卒中后吞咽困难的康复训练与护理

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1、卒中后吞咽困难的康复训练与护理【关键词】吞咽困难康复训练护理　　吞咽困难是一种吞咽液体或食物过程中的异常，脑卒中是最常见的原因。据报道，脑卒中患者急性期意识清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困难[1]。脑卒中致吞咽困难，若得不到及时有效的早期康复训练，可引起误吸性肺炎、窒息、营养不良、脱水等，严重影响患者愈后，延长了住院时间，增加了卒中的病死率、致残率。对吞咽困难患者进行早期正确的临床评估，实施多学科协作，个体化诊治与护理，能更好地促进卒中后吞咽困难患者的康复。　　1临床资料　　1.1一般资料　　选取我科2008年1月至2008年9月收治的急性脑卒中伴吞咽

2、困难患者48例。入选标准：①首次发病，发病时间＜24h；②符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准[2]；③经过头颅CT或MRI确诊；④无口腔及咽喉占位病变，且能配合康复训练者。排除标准：①意识障碍或严重痴呆；②有卒中病史，存在吞咽困难后遗症；③12存在严重肝、肾、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年龄40～90岁，平均73.5岁。本组所有患者均行洼田俊夫饮水试验，确定为轻、中、重度吞咽困难（III、IV、V）级，吞咽困难诊断标准：5s内能顺利地一次咽下30mL温水为I级；5～10s内分两次以上不呛地咽下为II级；5～10s内能一次咽下但有呛咳

3、为III级（轻度吞咽困难）；5～10s内分两次以上咽下有呛咳为IV级（中度吞咽困难）；屡屡呛咳，10s全量咽下困难为V级（重度吞咽困难）。　　1.2吞咽困难的临床管理　　通常于入院后24h内完成：首先是对患者进行进食状态的评价，包括患者一般状态即患者平静时，口腔内食物的遗留情况，非自主咽下次数以及有无平静下发生呛咳。吞咽运动的检查，包括牙齿的切割、咀嚼，口部开合，口唇闭锁，舌部运动情况，有无流涎及下咽动作后口内遗留情况。进食的观察，包括食物的类型，进食时有无唾液分泌增加，下咽动作的次数，口内遗留及呛咳的次数。本组48例，其中存在重度吞咽困难给予留置鼻胃管5例

4、，中度吞咽困难31例，轻度吞咽困难12例。卒中后吞咽困难患者在第1周内每天进行吞咽功能的监测，明确与判断是否快速恢复。包括观察口腔卫生状况，观察口腔唾液的控制情况，饮水试验测试。　　2吞咽困难的康复训练与护理　　2.1心理护理12　　脑卒中患者因不同程度存在多种并发症，包括言语不清、肢体活动功能受限，沟通困难等等，同时伴有吞咽困难，造成对进食产生恐惧感，感到康复无望，极易产生抑郁、焦虑情绪，甚至拒绝进食，拒绝配合康复训练。此时，护理人员应积极调整患者消极心理状态，消除不稳定情绪，树立治疗信心。在进行康复训练时，尽量满足患者心理需求，让最亲近的人陪护和协助，护

5、理人员加强巡视，注意护患沟通，通过细致地观察与判断，在进食过程中巧妙地运用语言指导，取得患者的信任与配合，使患者积极主动参与到康复训练之中，早日康复。　　2.2基础训练　　2.2.1发音训练：让患者发“啊”“呀”“我”等字，利用单音字进行训练，通过张闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。　　2.2.2舌肌、面颊肌运动训练：嘱患者轻张口后闭上，作鼓腮、屏气动作，然后张口，做舌的伸缩运动，将舌尽力外伸，并开始舔上下唇、左右口角，软硬腭部，然后将舌缩

6、回，闭口作上下牙齿的碰撞及咀嚼，磨牙活动，每日3次以上，于餐前30min进行，每次5～1012min，以不感到疲劳为度。若患者舌不能运动，护士用压舌板或匙子按摩舌部，或用纱布将舌缠裹轻轻地协助患者进行口外被动活动。有活动义齿患者，餐后及时取出，避免误吞。　　2.2.3吞咽动作训练：协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法[3]，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5s，刺激患者作空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15

7、～20min，可在餐前30min或餐后2h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。　　2.2.4简易康复操：采用美国威斯康星医学院吞咽困难研究所所长Reza.Shaker教授介绍的一种康复训练方法。具体步骤为指导患者每日三餐前平卧在床，抬头将自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到脚尖，根据个人情况掌握运动速度，坚持1min，放松1min，重复30次，经过坚持训练，90%患者吞咽困难症状有明显改善。　　2.3摄食训练　　2.3.112判断患者意识状态清醒，能产生吞咽反射，且少量误咽能通过随意咳嗽咳出，可采取直接摄食训练。首先是体位的选择，为了避免误吸及易于喂食

8、，采用抬高床头15～30°仰卧，颈部稍前倾，若为偏瘫