通络治疗卒中后吞咽困难的策略

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1、通络治疗卒中后吞咽困难的策略摘要：大约51%〜73%的脑卒屮患者发生吞咽困难，增加了卒屮的死亡率。目前国内外尚无公认的疗法。双侧皮质延髓束同时受损出现假性球麻痹。这种断联引出通络治疗假说。络病的治疗策略不能仅仅局限于虫蚁通络、辛润通络，还要从时间和空间多层面、多靶点通络，如补肝肾、养气血、散寒凝、化痰热、利湿浊、通府气等的药物治法及针刺治法。因此“络以通为用”、“通络之法各不相同”是通络治疗的共同原则；平时用药,急时用针；针药配合可能会取得更好的通络效果。木文就卒中患者吞咽困难的成因、特点、通络治疗依据以及策略作一分析。关键词：吞咽困难；卒中；通络；策略2008年我国第三次死

2、亡原因回顾性抽样调查结果显示，脑血管病已经超过恶性肿瘤和心血管病，成为我国居民第一位死亡原因［1］；假性球麻痹是中风的常见症状，表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑，并常伴有强哭强笑等情志障碍。大约51%〜73%的卒中患者发生吞咽困难，影响其预后⑵。目前国际上尚无公认的治疗假性球麻痹吞咽障碍的特效疗法，酋医只有鼻饲和胃造漏法，护理不便，影响患者的心理康复［3］。中医治疗方法很多，但是山于各家理论体不同，治疗方法各异，文献缺乏严格的随机对照，尚无高质量的循征医学证据。两侧皮质延髓束同时受损出现假性球麻痹［4］。这种断联不难推论出通络治疗假说。木文就卒中患者吞咽困难的成因、特点、通

3、络治疗依据以及策略作一分析。1吞咽正常吞咽动作是指食物经咀嚼而形成的食I才I由口腔运送入胃的动作或整个过程。吞咽是一种复杂的反射性动作，吞咽不是一个随意活动。吞咽时食团刺激了咽部感受器，反射性地使软腭上升，咽后壁向前突出，从而封闭了鼻咽通道，不便食物进入鼻腔；同时声带内收，喉头升高,并向前紧贴会厌软骨，封住咽喉通道，使呼吸暂停，防止食物误入气管。2吞咽困难吞咽动作涉及口咽、食管上扩约肌、食管和食管下括约肌四个层面，其中任何一个环节发生障碍均可产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉，即吞咽困难（dysphagia）。吞咽困难可由多种原因造成，其中包括脑卒屮［2］。卒中患者吞咽

4、困难的特征是不能安全地把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括•吞咽适口准备阶段困难，如咀嚼、舌头运动的障碍［2］。3吞咽困难的病因分类3.1口、咽和喉疾病口炎；口咽外伤；扁桃体周围脓肿；咽后壁脓肿;咽、喉结核；咽、喉白喉。3.2食管疾病食管炎；食管癌；食管良性肿瘤；食管“良性”狭窄；食管憩室炎；食管结核；Barrett食管；食管裂孔疝；食管内异物；食管黏膜下脓肿；食管先天性疾病（食管蹊、先天性食管闭锁、先天性食管狭窄、先天性短食管、先天性食管扩张）；食管受压（纵隔疾病、心血管疾病、甲状腺肿人）。3.2神经、肌肉疾病或功能失常神经、肌肉器质性疾病（脑神经疾病、肌肉疾病、结缔组织疾

5、病、全身性感染和屮毒）；神经、肌肉功能失常（贲门痉挛、缺铁性吞咽困难综合征、弥漫性食管痉挛、精神性贲门失弛缓症）。4脑卒中后吞咽困难的特点脑卒中后吞咽困难，主要是由于延髓吞咽中枢受损，引起的延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹，脑卒中大约51%〜73%的脑卒屮患者发生吞咽怵I难。尽管部分吞咽困难是一过性的，但是总的来讲吞咽困难影响其预后，可能发生坠积性肺炎、脱水、营养不良等并发症，延长住院H,增加死亡率，显著影响脑卒中康复。西医只有鼻饲和胃造漏法。靠胃管进食不仅给患者及护理带來不便，而且対患者的心理康复也会造成很大的障碍。中医关于吞咽困难治疗方面的论述很多，如项针、

6、舌针治疗，但是由于各家理论体不同，治疗方法各界，文献缺乏严格的对照，无法形成高质量的循征医学的证据。5中医学关于吞咽困难的有关论述祖国医学中虽无“假性球麻痹”这个名称，但古籍中的一些记载与之极为相似,属于“中风”范畴⑸。屮风的六大发病因素虚、火、痰、风、气、血屮“瘀血阻滞脑络”为其病理关键环节。或因精虚血不充、血少而行迟为瘀；或因气虚行血无力而为瘀；或因嗜食肥甘，恣好烟酒，脾失健运，痰湿内生，阻滞脉络致痰瘀交夹；或因痰生热，热生风，风助火热，燔灼津血而为瘀；还可因肝肾阴虚、肝阳上亢、生风生火而致瘀。总之，瘀血内阻脑窍是贯穿中风病始终的基木病机［6］。5.1络病与通络，疾病的初

7、始阶段有一个全身气血失调或机能紊乱的过程，然后才发展到器质性损伤的阶段：即“初病在经在气，久病则入络入血”。络病有表里、上下、脏腑、营血等不同［6-9］,研究络病需在搞清络脉实质的基础上，建立络病的四诊标准，不能以“久病入络”笼统分析⑼。5.2现代医学认为，两侧皮质延髓束同时受损才会出现假性球麻痹。这种断联加上“瘀血阻滞脑络”可以推理出通络治疗假性球麻痹假说。络病的治疗策略不能仅仅局限于虫蚁通络、辛润通络，还要从时间和空间多层面、多靶点通络，如补肝肾、养气血、散寒凝、化痰热、利湿浊、通府气等诸多丰富的夯