低位直肠癌外科治疗的现状

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1、低位直肠癌外科治疗的现状【关键词】直肠癌直肠癌在我国是一个发病率呈上升趋势的恶性肿瘤，而我国直肠癌的特点之一即位于腹膜反折以下的直肠癌占全部直肠癌病例的75%。而这一部位的癌肿至今对外科医师来说，还是一个很大的挑战。因为尽管直肠癌的综合治疗取得了很大的成就，然而外科手术依然是治疗的基础和首选手段。手术上的任何纰漏都是综合治疗无法弥补的。从这一意义上说，外科治疗的好坏直接影响病人的长期生存和生活质量。因此，对直肠癌，特别是低位直肠癌的外科手术治疗的要求极高,对其研究和探索始终没有间断过。下面就低位直肠癌外科治疗中的几个重要进展做一简要介绍。1保肛手术

2、已成为低位直肠癌时术式首选的标准低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparingoperation,SSO）优于APR，更适用于低位直肠癌。据此，Di11Betta等［1］收集了1990年以后发表的10篇报道，总共2198例，每组不少于50例的直肠下1/3癌，并对直肠上、中

3、、下3段癌有清晰的完整的区分。有一定数量的单纯手术与术前或术后放化疗结合治疗的病例，术后随访至少1年。局部控制以局部复发率来反映，生存率则以总生存率或无病生存（DFS）来反映。他们从4个方面进行了比较：手术风险在20世纪80年代APR的病死率与并发症低于SSO，但近年来SSO的安全性已提高，目前两种手术死亡率已无差异；在控制疾病方面还没有强有力的证据倾向哪一种术式。几乎所有报道两种手术在低位直肠癌中的结果是相同的。Heald等［2］报道根治性SSO后的局部复发率低于APR,但统计学上尚未达明显差异。有3个报道表明在距肛缘3～7cm的直肠癌中，手术方

4、式并非预后因素。Zaheer等［3］报道结肠造口包括APR对预后（生存率）具有不良影响；在生活质量方面明显的SSO优于APR。最近有1篇报道认为低位前切除术（LAR）的生活质量比APR差［4］。这可能与术前未向病人充分说明术后近期排便功能可能发生的改变和及时给予必要的饮食指导与药物帮助有关。在选做APR的倾向性方面，在一般医院中APR可能在50％以上，但在专科医院中APR约＜40%［5］。特别在当前手术前辅助性化放疗被采纳后，肿瘤降期，SSO自然地取代了APR，成为低位直肠癌时的首选术式，对此已无异议。2加强全直肠系膜切除（TME）的操作规范化是提

5、高保肛手术质量的先决条件11TME的目的是要去除整个直肠及其周围软组织、血管、淋巴管以及包裹这些结构的脏层筋膜。更重要的是完整地切除原发肿瘤及其可能直接浸润播散至直肠周围软组织内的肿瘤细胞巢和结节。而这恰恰是以往从未被人所认识和重视的环节。现在通过这一措施，长期以来居高不下的术后局部复发率竟从20％～40％地降低至10％左右。那么TME操作的核心又是什么呢？应该是保证直肠系膜的完整性，也就是脏层筋膜的完整无缺。这是反映或代表手术技巧质量的一个指标，也就是保证手术达到局部复发率降低的关键之一；关键之二则是直肠系膜环切缘（CRM）有无肿瘤浸润现象。因为

6、现在已有越来越多资料表明CRM是决定局部复发另一个极为重要的指标［6～8］。当肿瘤浸润距脏层筋膜这一环切缘≤111mm时，术后局部复发率呈明显增高的现象。提示肿瘤细胞可能已穿出筋膜从而成为以后复发的祸根。可是CRM阳性并不完全是手术技巧或操作所能解决的问题。因为它还是代表病情或病期发展的阶段。这就是为什么TME仍未能消灭局部复发率的重要原因之一。当然这里应有一个前提，那就是在保证脏层筋膜完整性的基础上CRM所代表的真正含义。如果筋膜不完整，那么CRM阳性可能反映的是TME手术的质量问题。但不论它代表病期是否反映TME手术质量，有一点是不变的，即CR

7、M阳性恒定是一个预后差、局部复发率高的信号。因此，从这一点来看，我们对TME手术标本的病理检测还应该常规包括对CRM进行检测而不能只按照过去的常规病理检查那样进行。从而为我们对预后的判断和术后辅助治疗的选用提供依据和参考。为了保证手术质量和CRM真正代表病期的发展，我们更应强调TME手术操作的规范化，力争严格按照直肠游离在骶前间隙，亦即在盆筋膜两层间直视下进行锐性分离，始终保持脏层筋膜的健全和完整、不受损害，一直分离至盆底肛提肌表面。对上段直肠癌而言直肠系膜可在肿瘤下缘以下4～5cm处断离；对中低位直肠癌则应切除全部直肠系膜［9］。总之，讲究TME

8、手术操作规范化是为了保证低位直肠癌选做保肛手术，是建立在可靠的手术质量基础上，术后有CRM的检测结果可作为佐证。3保肛手术