低位直肠癌外科治疗现状及进展课件

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1、低位直肠癌外科治疗现状及进展程卫东大连大学附属新华医院全球2002年结直肠癌发病102.3万死亡52.9万现患280万死亡/发病比：51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、大肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌全球大肠癌发病状况-----------------------------------------------------------发病人数发病率死亡/发病比-----------------------------------------------------------------世界2002102万第三位0.518中国200217.7万第四位0

2、.575美国200214.8万第三位0.336上海20066125第二位0.490------------------------------------------------------------------大肠癌的发病现状中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位大肠死亡/发病比57.5%每年近10万患者死于大肠癌，且死亡人数正逐年增加位于腹膜反折以下的直肠癌占全部直肠癌病例的75%开展新的外科治疗研究结合多学科综合治疗改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科治疗的研究热点（一）直肠癌的术前诊断

3、及分期CEA、CA199检查全大肠纤维肠镜检查病理检查：细胞类型、分化程度腹部、胸部、盆腔CT检查直肠癌超声内镜、MRI分期CT模拟肠镜检查（一）直肠癌的术前诊断及分期直肠癌T分期对术式选择尤为重要META分析:T分期:EUS和MRI对敏感度相似-94%EUS特异性86%;MRI特异性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特异性-77%CT不能作为T和N分期的可靠指标（一）直肠癌的术前诊断及分期MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应肿瘤距直肠系膜<2mm肿瘤侵破直肠系膜（二）直肠癌的外科治疗术前肠道准备：术前晚

4、口服泻剂清洁灌肠（合爽、复合磷酸氢钾片）术前预防应用抗生素：麻醉诱导期给药术前指诊：检查了解肿瘤距肛直环距离（二）直肠癌的外科治疗早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：（1）侵犯肠周径＜30％；（2）肿瘤大小＜3cm；（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据经肛门内镜显微手术（TransanalEndoscopicMicro

5、surgery,TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示（二）直肠癌的外科治疗局部进展期直肠癌的外科治疗在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能保肛手术已成为低位直肠癌术式首选的标准（二）直肠癌的外科治疗手术死亡率及局部复发率：保肛手术和MileS术无明显差异手术后生活质量：保肛手术高于MileS术局部进展期直肠癌的外科治疗（二）直肠癌的外科治疗局部进展期直肠癌的外科治疗TME切除是直肠癌的基本标准常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查外科治疗

6、原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除TMEAB（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经（4）环周切缘（circumferentialresectionmarginCRM肿瘤或癌结节的边缘距离环周切缘≤1mm者为CRM(+)CRM(+)是局部复发的高危因素CRM严格遵循TME原则，保持系膜完整性改良取材法评价CRM（5）远端切缘Goligher对1500例直肠癌手术

7、后标本经过整理后，指出65%的病例有向肠壁远侧扩散现象，但约有70%都在0.6cm之内，即使少数超过0.6crn的病例也没有达到2cm。（6）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术[短程放疗后1-2周手术]（7）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（8）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查直肠癌的新辅助治疗新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率降低局部复发率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌新辅助治疗原则（1）T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治

8、疗（2）T