下腰椎失稳伴椎管狭窄的手术治疗

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1、下腰椎失稳伴椎管狭窄的手术治疗作者：谢克恭，唐毓金，陆敏安，韦玮，蓝常贡【摘要】　　目的探讨采用椎板开窗减压、椎弓根螺钉固定、脊柱后侧“H”型植骨融合治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄的效果。方法采用后正中入路切口、椎弓根螺钉内固定融合术、椎板间开窗黄韧带切除椎管减压、失稳节段小关节间植骨、后侧“H”型植骨块植骨治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄27例。结果随访8～24个月，患者症状体征明显改善，优22例，良4例，可1例；植骨融合率为100%，无螺钉断裂、松动及其它手术相关并发症。结论下腰椎失稳伴椎管狭窄采用椎弓根钉系统内固定使滑脱椎

2、体复位，相邻椎体稳定，后侧“H”型植骨块植骨融合稳定，同时避免术后瘢痕组织填塞椎管狭窄再发。【关键词】腰椎失稳；椎管狭窄；“H”植骨；内固定器　　腰椎失稳是以腰椎退行性病变为主要原因的常见疾病，腰椎失稳的病理过程会出现黄韧带肥厚，小关节退变增生内聚导致椎管狭窄［1］。我们采用椎弓根螺钉固定、椎管减压、“H”型植骨块植骨方法，使失稳节段小关节植骨融合，疗效满意，现报告如下。　　1资料与方法8　　1.1一般资料本组27例中，男11例，女16例，年龄48～63岁，平均53.6岁。病程8个月～10年，平均5.3年。均有严重

3、下腰痛及间歇性跛行，步行距离10～500m，单侧下肢坐骨神经症状者10例，双侧下肢坐骨神经症状者17例，有小便失禁1例；患肢小腿及足背皮肤感觉减退18例，患肢肌力下降15例，肌萎缩11例，直腿抬高试验阳性12例；常规行腰椎正侧位片、动力位X线摄片、CT或MRI检查提示：全部病例证实不同程度腰椎不稳，11例动力位X线片显示相邻节段滑移＞2mm；16例为Ⅰ度以内中滑脱。其中不稳定节段：L4～512例，L5/S113例，两节短（L4～5，L5/S1）2例。双斜位片显示7例合并有椎弓峡部裂，23例黄韧带增厚中央椎管狭窄，1

4、7例小关节增生神经根管狭窄。　　1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉，病人俯卧于脊柱手术支架上，采用标准后正中竖直切口，分离暴露病变节段棘突、椎板、关节突、横突。根据术前计划需要稳定的节段先行椎弓根钉置入，C臂或X线术中透视，确定椎弓根钉位置良好后，行椎管及神经根管减压。将病变间隙棘上韧带、棘间韧带切除，切除上、下棘突椎板各约1/3～1/2，剥除黄韧带行中央椎管扩大，切除增生内聚的关节突关节，对狭窄区域的侧隐窝及神经根充分减压，至硬膜囊松弛、神经根活动直径达1cm左右。合并椎间盘突出的，将椎间盘髓核完全摘除。然后利用椎弓

5、根钉行不稳、滑脱椎体复位并固定，骨刀或磨钻在需融合节段的上、下椎板后及小关节突间凿成粗糙面，取自体髂后上嵴骨外板修整成“8H"型植骨块，供骨创面骨蜡涂抹止血，明胶海绵填塞残留的腔隙后将骨外膜及皮下组织、皮肤逐层缝合。将“H"型植骨块插植入减压节段的上、下棘突间及跨域保留的椎板后（植骨块两端凹槽正对减压节段的上、下棘突及残端）,安放椎弓根钉系统的连杆装置，使植入的“H”型植骨块位于连杆下方，且与植骨床紧密接触，避免植骨块松动，确保植骨成活。冲洗术野，取髂骨松质骨植入小关节突间，打压紧密后，伤口常规放置引流管引流。　　

6、1.3术后处理常规抗生素静脉应用1周，48h内拔除引流管，术后第2天始行双下肢抬高训练，1周后行腰背肌功能锻炼（卧床五点支撑），3～4周指导病人下床行走练习，出院后每1～2个月复查X线摄片，半年后每3个月随诊。　　1.4疗效判定标准功能恢复参照改良Macnab疗效评定标准［2］，优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；良：主要症状消失，偶有疼痛，股神经牵拉试验及直腿抬高试验阴性，可轻体力劳动；可：症状有改善，但仍有疼痛，可日常生活自理，但不能工作；差：有神经受压的表现，需进一步手术治疗。　　2结果8　　本组所

7、有病例术后随访8～24个月，平均17.5个月。所有病例术后X线显示复位良好。术后8个月X线提示植骨融合率为74.07%（20/27），术后2年植骨融合率为100%。椎弓根钉无松动、断裂，内固定物在位。本组结果：优22例（81.48%），良4例（14.81%），可1例（3.70%）。所有病人下腰痛及间歇跛行均缓解，供骨区无疼痛、血肿、感染等并发症。　　3讨论　　3.1腰椎失稳合并腰椎管狭窄的成因及手术要点8随着对慢性腰腿痛病因研究的不断深入，下腰椎失稳日渐为临床所重视，目前国内外对下腰椎失稳症的诊断标准已形成比较一致

8、的定义［3］，即下腰椎在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并产生相应临床症状及影像学改变。腰椎退行性变是引起下腰椎失稳的主要原因，任何腰椎结构性的变化，均导致腰椎稳定性的改变。下腰椎失稳与腰椎管狭窄关系密切，由于腰椎失稳，形成相应节段椎间盘退变，相邻椎体间前后缘骨质增生，后部小关节失稳导致小关节突增生、内聚，椎弓下沉，黄韧带增厚皱褶，椎板向后重叠，导致椎管