pph治疗重度痔病体会

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1、PPH治疗重度痔病体会作者：张胜祖王劲黎柏峰刘细平【关键词】PPH治疗重度痔病痔是人类最常见的疾病，有时会导致患者严重痛苦。部分病人需要外科治疗干预才能缓解。我院治疗痔病主要采用注射、激光、肛肠治疗仪、外剥内扎等方法。自2003年10月起开展痔上直肠黏膜环形切除钉合术(PPH)治疗重度痔216例，取得了良好的效果，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料按照中华医学会外科学会肛肠外科学组2005年2月修订的《痔治疗暂行标准》将患者严格分类[1]。本组Ⅲ～Ⅳ内痔216例，男102例，女114例。年龄22～76岁，平均47.5岁，病程1～40年，

2、平均7年。其中Ⅲ期171例，Ⅳ期45例，急诊手术23例，择期手术193例。　　1.2治疗方法常规肠道准备。采用单次腰麻或者硬膜外麻醉。取截石位，臀部抬高10～15°。手术器械用国产346mm一次性痔上直肠黏膜环切吻合器。轻柔扩肛至四指，观察痔核大小、分布、脱垂情况等。4把无创组织相向夹持肛缘皮肤，使痔核及直肠下端黏膜轻度外翻。置入肛管扩张器，将肛周左右各缝两针，固定扩张器，确认齿状线，距离齿状线上方约4cm处用20prolene做一个荷包缝合，缝合仅限黏膜及黏膜下层，并确保缝合黏膜完整，无遗漏，完成直肠一周荷包缝合需缝4～6针，再于其上方相对处

3、荷包缝合一针，检查荷包缝合的实际位置及是否有血肿等，将吻合器张开到最大限度，抵钉座涂少许液状石蜡，经肛管扩张器将抵钉座插入到荷包缝合线的上方，并确认抵钉座放置超过荷包缝合圈，然后收紧并松扎缝线。用持线器自吻合器侧孔将缝线拉出，沿手柄方向用力牵引结扎线，同时旋紧吻合器，直至红色安全区域，松开保险并击发。击发后，保持其在关闭状态约20～30s。松开并轻柔拔出吻合器，退出后仔细检查吻合口，对于活动性出血，用30可吸收缝线水平缝合止血，少许渗血置入明胶海绵压迫即可，痔核明显处采用外剥内扎方法切除外痔。　　1.3结果平均手术时间19min。其中手术早期4

4、例吻合器使用出现故障，第一例吻合器击发后部分钉合且部分切割,当时无经验,未换吻合器钉仓手柄,重新击发未成功,致吻合口明显出血,后用薇乔缝线间断缝合,手术中出血约4006mL,术后经积极治疗治愈;1例吻合器击发且完整切割后未钉合，后用4号丝线间断缝合;第3例部分切割钉合，后用4号丝线间断缝合;第4例击发后未切割且未钉合，再用另一吻合器钉合成功。术后肛门明显疼痛17例，不能忍受4例，经对症处理后缓解。术后排尿困难者均为老年人，经导尿后缓解。术后出血1例，经肾上腺素盐水纱布压迫止血成功。11例诉术后肛门控制差，有气液失禁及裤污，一周内均消失，无肛门狭窄

5、病例。　　2讨论　　1975年Thomson提出肛垫下移学说后[2]，通过更广泛的基础研究，人们逐渐接受了人们病理性肛垫引起有症状的痔病的概念，并使痔病的治疗观念发生了根本性的变化。解剖学发现肛垫的动脉主要来自直肠下动脉(70%)和肛门动脉(30%),直肠上动脉一般不参加,或仅少数终末支可达肛垫，且变异很大[3]。目前认为痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管从血流淤滞形成的团块，可伴有出血、脱垂等症状。是一种常见病，多发病。　　痔的治疗原则是无症状的痔无需治疗。有症状的Ⅰ、Ⅱ度内痔首选非手术治疗，有症状的外痔、反复出血的Ⅱ期内痔、环状Ⅲ～Ⅳ期内

6、痔可选择手术治疗。但尽量保护肛垫的正常功能。　　PPH手术是在“肛垫学说”的理论基础上设计的一个新的手术方法，在1998年意大利的Longo首先应用于治疗痔的脱垂，他认为PPH环形切除直肠下端2～3cm黏膜和黏膜下组织，可恢复直肠下端正常解剖结构，使肛垫回位;同时，切除黏膜下组织，即可阻断痔上动脉的血流供应，使术后痔体萎缩。PPH符合生理、手术简单、术后并发症少，在国内外迅速得到广泛推广和应用。6　　我院在采用PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔以前，曾使用多种方法。2003年以后，采用PPH的患者逐渐增多，在临床实践中逐渐体会到尽管手术相对简单，容易掌握，但需

7、要对手术的一些细节和技巧应用恰当方能取得最好的效果。　　我们在手术初期曾采用单荷包及双荷包缝合，后逐渐改用双荷包缝合，主要基于双荷包缝合操作简单，更能保证不同熟练程度医师手术的最终效果。缝合用20Prolene缝线于齿状线上方一侧3～4cm黏膜下荷包缝合一周，再于对侧开始缝合第二针。缝合深度一般在黏膜或黏膜下层，过深容易导致副损伤，尤其是女性患者一定要在缝合及收紧吻合器时检查阴道后壁，以免直肠阴道瘘发生;若扩肛器内直肠黏膜松弛则针距可稍宽，1～1.5cm左右。两针并非完全平行，间距视痔脱垂而定，脱垂严重处间距可加宽，更利于内痔回缩。在缝合过程中

8、，有时会引起黏膜下血肿，只要用纱布稍加压迫数分钟即可，不影响手术过程及术后效果。　　在确定吻合器通过两荷包缝线后，进行打结，不宜太紧，否