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1、PPH手术治疗重度混合痔的诊治体会施申启，汪玲，詹砚，李恒，詹才发【摘要】目的探讨应用吻合器治疗重度混合痔的临床效果。方法分析30例重度混合痔行PPH手术的诊治资料。结果术中吻合均一次成功,平均手术时间33min,平均住院3.8天,无严重并发症,手术过程顺利,无术中大出血等手术意外情况。结论PPH治疗症状性环状痔具有疗效显著、手术简单、术后痛苦少、术后并发症少、恢复正常生活早、住院时间短等特点，是治疗重度混合痔的理想方法。【关键词】痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）；混合痔；诊治体会70年代以来，人们对痔病有了更深入的认识，通过对痔发病
2、机制的深入研究,Thomson的肛垫理论得以公认。基于肛垫理论,意大利人Longo〔1〕在1998年报道了环形切除直肠下部黏膜治疗混合痔的手术方法(PPH术)。我国于2002年7月从新加坡引进PPH技术，成为亚洲第二个开展此项手术的国家〔2〕。2005年7月～2008年7月我院采用PPH技术治疗重度混合痔30例，取得满意疗效，现报告如下。 1临床资料1.1一般资料按2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《痔临床诊治指南》中痔的分期〔3〕：本组30例
3、中，Ⅲ度痔22例，Ⅳ度痔8例，伴肛裂2例，肛乳头肥大1例。其中男12例，女18例，年龄18～69岁，平均49岁，病史1～18年，均经过药物治疗。主要症状为大便带血、便时痔块脱出、痔块嵌顿。1.2手术器械采用常州市智业医疗仪器研究所生产的一次性肛肠吻合器，有GHY-32、GHY-34、GHY-36等多个型号。由以下部分组成：肛肠吻合器；环形肛门扩张器,包括内筒和外筒两部分；荷包缝合用肛门镜；缝线导出杆。1.3术前准备常规术前检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心电图、胸片等。术前1天晚服甘露醇或潘泻叶,术
4、日晨清洁灌肠1次。1.4麻醉与体位均在腰麻下行截石位。可在患者臀部贴宽胶布向左右拉开、固定,以取得良好的术野。1.5手术步骤（1）消毒铺巾后，观察痔核，注意有无慢性肛裂、肛门狭窄等并发症。（2）充分扩肛可容3横指后,将表面涂有石蜡油的环形肛门扩张器的内筒和外筒一起插入肛门,拔除内筒后,将透明的外筒缝合固定于肛周皮肤,助手用手固定亦可。（3）根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2．5～4．0cm做荷包缝合。均行双重荷包缝合，其间距在1．5cm左右。荷包缝线全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，注意使进针点与出针点尽量靠近,避免形成
5、黏膜桥。（4）旋开圆形吻合器至最大位置，将吻合器的头部插入于荷包线之上，将荷包线收紧并打结，用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出，同时旋紧吻合器。女性患者应注意防止误伤阴道后壁。（5）打开保险，击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开l／2～3／4圈后移出，观察切除的黏膜组织的形状是否完整,有无断裂,术后将切除的黏膜组织做病理检查。（6）仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。（7）留置肛管，术毕。1.6术后处理术后6h后可进流质饮食,翌日排便后,若无痔核脱出、出血和疼痛即可出院。 2结果2.1疗效观察平
6、均手术时间33min(15～50min),平均住院天数3.8天(3～7天),10天(8～17天)可恢复正常工作,全部做双荷包,所有病例均一次吻合成功。经PPH吻合器治疗后所有病人脱出肛门外的痔块全部回缩,1～2周后痔块全部萎缩,大便粗细正常。2．2术后并发症术后尿潴留10例(33%)经导尿后次日拔除尿管。严重疼痛4例(13%),用镇痛药缓解。随访2～16个月，1例患者6个月后再次出现肛门肿物脱出,2例患者1个月后再次出现便血,经保守治疗治愈。所有患者均无大便失禁、肛门狭窄、肛周感染及吻合口狭窄。 3讨论3.1PPH手术的机制吻合器直
7、肠黏膜环切除钉合术(PPH)是基于对肛垫学说的全新认识而提出来的。肛垫概念的提出源于对痔发病机制的研究。早在1839年，Bourgery就发现了肛管内层增厚形成衬垫，直到1975年在对人尸体肛管直肠标本研究发现，肛管齿线上方存在黏膜下增厚区，组织学上由血管(主要是扩张的静脉)、平滑肌(Treitz肌)、弹力纤维和结缔组织构成，Thomson称之为肛垫。目前认为痔的发生是由于肛垫下移，血管结构改变及病理性增大所致。基于该理论，PPH将齿线以上2～3cm的直肠黏膜环行切除并钉合，使肛垫恢复正常的解剖位置并固定〔4〕。上海医院喻德洪教授指出
8、：PPH的原理为：（1）保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻；（2）使痔脱垂症状减轻甚至消失；（3）阻断了支配痔组织的血供，可以控制出血症状；（4）部分残留的外痔术后可萎缩〔2〕。以上观点为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及
