hoffa骨折的诊断和治疗

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1、Hoffa骨折的诊断和治疗股骨下端单髁或双髁后方的冠状位骨折，为关节内骨折。1904年Hoffa首先描述了这种骨折，故又称Hoffa骨折，临床非常少见，属于AO分型的B3型［1］。相对而言，大家对A、C型骨折研究较多，对B型骨折研究较少［2］。近年来，随着交通运输业、工业、采矿业和建筑业的发展，该型骨折日渐增多。其实，B型骨折如果得不到有效治疗同样会引起诸如骨关节炎、膝关节功能障碍、关节囊周围粘连、膝关节不稳定等并发症［3］。Hoffa骨折在诊断和治疗上有其独特之处。　　1损伤机制及诊断　　1.1应用解剖股骨远端粗大呈喇叭状，主要由松质骨组成，下端

2、为股骨髁。外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，位置较低。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉韧带附着于股骨内髁外面的前部。正常时股骨机械轴线应落于膝关节中心，其与股骨解剖轴的角度为6°。如有膝内、外翻时，股骨机械轴线将落于膝关节内侧或外侧。股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这些组织的牵拉不易复位，复位后也难维持。股骨远端后方有动静脉及坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。10　　1.2损伤机制Hoffa骨折的损伤机制多为膝关节屈曲时，轴向应力集中并作用于股骨髁的后半部，同时股骨外侧

3、髁在膝关节屈曲时也是应力集中的主要部位。股骨髁部直接创伤结合瞬间膝关节外翻，可能是Hoffa骨折的主要发生机制［4，5］。　　1.3诊断Hoffa骨折多为高能量损伤，常发生于青壮年。往往伴有膝部其他骨折、半月板损伤、关节软骨损伤、前交叉韧带或后交叉韧带的断裂以及血管神经的损伤。正位X线片不能对股骨髁冠状面骨折提供明确诊断，侧位片也可能漏诊微小的骨折移位。有些X线检查示移位小，但CT检查往往示移位大，且有旋转，这可造成明显的肢体功能障碍。同时诊断时应考虑膝部后方肌肉及韧带附着部损伤的可能。骨折线由后上向前下斜形走行，远端骨折块易向后上方移位且骨折缘锐

4、利，易损伤动静脉及胫神经［6］。术中所见常较术前X线片表现复杂。因此对于损伤严重考虑伴有严重关节面损伤的患者，必要时应作CT或MRI检查，以明确骨折部位及损伤情况，制定较完善的手术方案［7］。　　2治疗　　2.1非手术治疗10过去，对于没有移位的Hoffa骨折，往往采取非手术治疗。可行牵引治疗或石膏固定治疗。但必须密切随访，防止骨折再移位。行牵引治疗者将患肢置于托马架上，在牵引中活动膝关节。行长腿石膏固定治疗者，应采取完全伸直位以避免骨折移位，固定时间不可超过4周，去石膏后练习活动膝关节［8］。　　2.2手术治疗　　2.2.1手术治疗原则移位的骨

5、折须手术固定。首先，需要准确的复位。强调解剖复位并不意味着可以过多地剥离骨膜，以能恢复关节面平滑和关节面的吻合为原则。解剖复位并不是单纯的骨骼复位，由于股骨髁有较多的肌腱、韧带附着，它们在很大程度上决定了膝关节的功能，而且Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韧带附着点的损伤，故对这些组织结构的解剖复位也是必要的。其次需要坚强的内固定。坚强的固定不仅有利于解剖复位的维持，也有利于术后早期功能锻炼。采用空心拉力螺钉治疗Hoffa骨折时通常能满足坚强固定的要求，但对老年骨质疏松患者及髁间有压缩的患者，不能只为了牢固固定而造成骨质压缩，以免影响关节面的平整、光滑

6、。对于有韧带断裂或有附着点撕脱骨折的病例，有条件的也应一期手术治疗。第三，要早期功能锻炼。有了解剖复位及坚强固定的基础，早期行膝关节功能锻炼能显著提高骨折治疗的效果。早期借助CPM进行被动功能锻炼能维持和增加关节活动度，防止并发症产生，并可以促进骨、软骨的新陈代谢，促进骨愈合。　　2.2.2手术方法10患者可采取全麻、腰麻或持续硬膜外麻醉。麻妥后取仰卧位(也有俯卧位，采用膝关节“S”形切口的)，患肢用止血带。股骨内侧髁后部骨折作膝后内侧切口，外侧髁后部骨折作膝后外侧切口，内外侧髁后部都骨折作膝后内外侧双切口，不必打开关节囊。复位后以斯氏针、克氏针固

7、定或以4.5mm、6.5mm松质骨拉力螺钉固定骨折(须加前内侧或前外侧切口以充分显露骨折)，固定骨折块时应至少使用2枚螺钉以保证稳定性［9］。螺钉应从前向后穿入并与股骨干长轴垂直，入点尽可能偏外侧，以免损伤关节软骨。如果螺钉入点必须穿过关节软骨面，应将钉头埋于关节软骨面下，埋头的好坏直接关系到膝关节的远期恢复效果［10］。如有可能，应将螺钉于髌股关节内侧以垂直骨折线的方向由前向后置入，钉头打埋，勿穿过后侧关节面。亦可用不同的Herbert螺纹钉固定。有时为了更好地显露，腓肠肌内侧头的一部分需向外翻转。骨质疏松的患者，还要在钉尾加垫圈，以防止造成压缩

8、骨折，或用T型支撑钢板固定，防止髁向近侧移位［11］。手术操作要注意保护软骨。手术中发现有关节面压缩的要复位塌陷的关节面，