kodama法在乳癌改良根治术中的应用

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1、Kodama法在乳癌改良根治术中的应用【摘要】目的：探讨胸大肌劈开法（Kodama法）在乳癌改良根治中三组腋下淋巴结组清扫中的应用。方法：对2002年4月至2007年4月收住的需要行乳腺癌改良根治的67例患者在清扫腋下淋巴结时使用Kodama法显露。结果：均顺利整块清扫了腋下淋巴结群。结论：该方法通过可以很好地显露锁骨下区域，有利于清扫levelⅢ组淋巴结，从而达到全腋淋巴结清扫的目的。【关键词】乳癌腋窝淋巴结胸大肌劈开法腋窝淋巴结以胸小肌为界分为胸小肌外侧组、胸小肌后组和锁骨下组，是乳腺癌淋巴转移的第一站，在乳

2、腺手术中，不管是乳腺癌根治术、改良根治术，还是保留乳头的改良根治术乃至保留乳房手术，腋窝淋巴结清扫均是不可或缺重要内容［1］，在改良根治术、保留乳头的改良根治术和保留乳房手术，由于保留胸大肌、胸小肌，造成术野显露困难，对锁骨下淋巴结的清扫带来不便，甚至有学者认为保留胸大肌、胸小肌乳腺癌改良根治术无法清扫腋上组即锁骨下淋巴结群［2］。我们采用Kodama法，达到显露锁骨下区域，从而整块清除腋下淋巴结群的目的，感觉此方法简单实用，报告如下。　　1临床资料5本组病例均为女性，共67例，年龄21岁～80岁，平均年龄48.

3、7岁，病例选择为未侵犯胸大肌的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲa乳腺癌，均行改良根治术。其中左侧乳腺癌32例（47.8％），右侧35例（52.2％），根据肿瘤大小分为三组，第一组乳腺原发肿瘤≤3cm37例，腋部可触及肿大淋巴结6例，占16.2％；第二组肿瘤在3cm～5cm之间24例，腋部可触及肿大淋巴结13例，占54.2％，第三组肿瘤＞5cm6例，腋部可触及肿大淋巴结5例，占80.2％。病理诊断：浸润性导管癌37例（55.2％），髓样癌18例（26.9％），单纯癌7例（10.4％），导管内癌2例（3.0％），浸润性小叶癌3例（4.5％

4、）。手术方法：患者仰卧位，术侧肩背部垫高约10cm，将术侧上肢全部消毒并用无菌巾包裹置于手术无菌区内，取切缘距肿瘤缘3cm的纵或横行切口，皮瓣游离完成后，从胸骨旁开始自内向外，将乳腺连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离。剥离至胸大肌外缘后，将乳腺翻至切口外侧，找到胸大肌间沟，此间沟为胸大肌锁骨部与胸肋部之间的自然间沟，沿肌纤维方向分开胸大肌间沟。向上下方分别拉开胸大肌锁骨部和胸肋部，可充分显露胸大、小肌间淋巴组织、锁骨下区域和胸小肌。清扫胸大、小肌间的脂肪淋巴组织，分离并保护胸肩峰血管的胸肌支及与其伴行的胸肌神经。

5、分离胸小肌，紧靠喙突止点切断胸小肌（不切除胸小肌），向前下方牵开胸小肌断端，锁骨下血管、腋血管全程显露。自内向外沿腋静脉依次清扫Ⅲ、Ⅱ及Ⅰ5组淋巴结，并将腋窝淋巴脂肪组织连同乳腺、胸肌筋膜整块切除。清扫完毕无需缝合分开的胸大肌间沟。结果：67例患者均顺利完成腋窝三组淋巴结群的完整切除，术后未见胸肌萎缩，严重上肢水肿及淋巴漏发生，上肢功能经训练后均恢复。检出阳性淋巴结情况：第一组6例，占16.2％，第二组15例，占62.5％，第三组6例，占100％。　　2讨论腋窝淋巴结是乳房淋巴液引流的最主要区域淋巴结途径，占乳房

6、淋巴液引流量的75%，其内一般有淋巴结20个～30个，最少为14个，最多可达到67个［3］。多年来腋窝淋巴结清扫一直被认为是乳腺癌手术的一个重要步骤；也是评价乳腺癌预后和全身转移情况最可靠的预测因素。其目的之一是降低区域淋巴结复发率、提高生存率。另一个目的是获得正确的分期以指导系统化疗。由于前哨淋巴结活检（BLNB）还存在技术问题，到目前为止，腋窝淋巴结清扫及病理学检查是判断乳腺癌患者腋窝淋巴结状态的唯一可靠方法和金标准，腋窝淋巴结状态是影响乳腺癌患者预后的一项重要独立因素。虽然乳腺癌是一种全身性疾病的新理念奠定

7、了其局部治疗与全身治疗并重的治疗模式，使得保乳手术＋放疗在欧美国家盛行，但相对于我国的实际情况，至目前乳腺癌改良根治术仍占主导地位，相对应的腋淋巴结彻底清扫技巧仍值得探讨。原发肿瘤随着体积增大，淋巴转移数目会增加，本组也显示出同样的结果。临床外科将腋淋巴结实用性分为三组（levelⅠ、Ⅱ、Ⅲ组）：以胸小肌为标志，Ⅰ组即腋下组（胸小肌外侧）又称低位组，包括外侧组（前群）、肩胛下组（后群）、腋静脉淋巴结（外侧群）、中央组（中间群的大部分）、胸大小肌间淋巴结。Ⅱ5组即腋中组或胸小肌后组，是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结组。

8、Ⅲ组即腋上组或锁骨下组，是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，即锁骨下淋巴结［4］。腋窝Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组淋巴结是解剖学上的人为分组，在病理学上三组淋巴结为乳腺癌转移的同一站淋巴结，均可为乳腺癌转移的第1战淋巴结，因此乳腺癌淋巴结清扫应包括上述所有的3站淋巴结。乳腺癌改良根治术由于需保留胸大、小肌，手术中清扫腋淋巴结尤其是锁骨下淋巴结群的清扫需要一定的技巧和经验，否则在腋淋巴结清扫