神经病理性疼痛诊疗规范

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1、神经病理性疼痛诊疗规范概述神经病理性疼痛（NP）是十分常见的一类慢性疼痛，与许多影响周围和中枢神经系统的疾病有关，除了熟知的三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病痛性神经病（DPN）、酒精性神经痛外，也可见于脑卒中后、各类脊髓病变、各类周围神经病、帕金森病（PD）及多发性硬化（MS）等疾病。法国2008年对23000余例普通人群进行的流行病学调查发现，约31.70%存在慢性疼痛，6.90%具有符合神经病理性疼痛特点的慢性疼痛1994年国际疼痛学会定义神经源性疼痛为“起源于外周或中枢神经系统的病变或功能障碍或短暂的脏器损伤所致的疼痛”，而其中去除“短暂的脏器损伤”一条即为

2、神经病理性疼痛这一亚型。2001年，神经病理性疼痛重新简化定义为“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”。最近，国际疼痛学会（IASP）神经病理性疼痛学组对神经病理性疼痛疾病进行了重新定义：“神经病理性疼痛是由躯体感觉神经系统的损伤和疾病而直接造成的疼痛。”一、神经病理性疼痛的病因神经病理性疼痛原因众多，包括从物理损伤到代谢性的复合性神经病变。它与临床症状之间关系复杂，大多数患者存在神经损伤时并无病理性疼痛，少部分患者却会在发生中枢或者外周神经损伤后出现极为严重的疼痛，并且长期存在。神经病理性疼痛可因神经系统受无伤害的或有伤害的刺激及许多疾病所诱发，包括：①末梢或

3、中枢神经系统损伤，如神经受压，截肢，碾碎伤及脊髓损伤；②带状疱疹感染后或有关HIV（humanimmunodeficiencyvirus人免疫缺陷病毒）的神经疼痛；③神经受压，如肿瘤压迫，腕管综合征；④代谢紊乱，如糖尿病性神经痛或尿毒症所致；⑤缺血，如血管梗死，脑卒中。神经病理性疼痛是由一组病因和表现不尽相同的疾病混合形成。表1-1为神经病理性疼痛的常见原因；表1-2为常见的导致神经病理性疼痛的一些病症。目前对于神经损伤后神经病理性疼痛个体敏感性的认识还不够，很难预测何种神经损伤的患者会发生异常的神经病理性疼痛。因此也无法清楚解释为何临床症状相似的患者，其疼痛程度和性质却各有差

4、异。表1-1神经病理性疼痛的病因病因相应神经病理性疼痛外伤性机械损伤受压型神经病变、神经横断损伤、灼痛、脊髓代谢性或营养性损伤、术后疼痛、幻肢痛病毒乙醇性神经病、糙皮病、脚气病神经毒性带状疱疹后遗神经痛、艾滋病性疼痛非病毒性疾病长春新碱、顺铂、铊、砷、放疗缺血糖尿病、恶性肿瘤、多发性硬化、三叉神经痛神经递质功能障碍脉管炎、淀粉样变、先天性疾病、丘脑综合征、脑卒中后疼痛、复杂性区域疼痛综合征二、神经病理性疼痛的分类不论病因和病灶局部解剖如何，许多患者神经病理性疼痛的临床表现极为相似，主要的特征有：①继续存在的自发性疼痛；②疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域；③阈下（温柔）刺激引起

5、疼痛；④呈高兴奋性，对超阈刺激反应增强；⑤可有牵涉痛和刺激停止后持久表1-2常见的引发神经病理性疼痛的相关病症外周中枢外伤性机械损伤（包括医源性的）缺血性神经病变神经根及神经压迫多发性神经病变（遗传性、代谢性、毒性、炎症性、传染性、类肿瘤性、营养性、淀粉样变和脉管炎）神经丛损伤残肢痛、幻肢痛带状疱疹后神经痛三叉神经及舌咽神经痛癌症相关神经痛（肿瘤侵犯神经、手术损伤神经、放化疗，放疗损伤神经）瘢痕疼痛脑卒中（梗死或出血）多发性硬化脊髓损伤脊髓空洞症/延髓空洞症存在的疼痛；⑥常包含交感神经活动。神经病理性疼痛常根据病因学诊断（如：糖尿病神经病变、带状疱疹后遗痛、创伤后神经痛）或神经

6、病变的解剖学位置（中枢痛或外周神经痛）来分类。按照机制方面更为详尽的分类目前还不可行。例如，外周神经损伤时，很大范围的神经支配区域会发生机械痛觉超敏，但目前尚不能指出精确全面的相关机制。目前有一部分动物模型和人类研究提出一些与之相关的或单独存在或共同起作用的可能病理生理学机制来解释此现象：①Aδ/C纤维相关的外周敏化作用；②某些沉默伤害感受器的激活；③外周神经机械感受以及伤害感受传入神经之间的假突触传递；④Aβ纤维介导的脊髓背根神经功能抑制的缺失；⑤中枢敏化；⑥背根机械感受神经的生芽；⑦脑干对脊髓下行促进系统的激活。下面以带状疱疹后遗神经痛为例简述神经病理性痛。带状疱疹后遗神经

7、痛（PHN）一、发生机制带状疱疹后遗神经痛的发病机制目前尚不完全清楚。曾有人对受损皮肤行组织活检发现，在早期可有粗神经纤维变性，后期细的神经纤维也可发生变性，局部神经纤维的总数减少，而且以粗神经纤维的减少最为明显，因而推测带状疱疹后遗神经痛的发生，可能是由于正常神经冲动传入形式的改变，与粗神经纤维的中枢抑制作用丧失后，二级感觉神经元兴奋增高呈癫痫样放电。此外还可能与治疗不及时、患者的抵抗力或免疫力极度低下、患者的特异体质、神经细胞受损后变性及遭受慢性刺激等因素有关。二、疼痛的评估PHN疼痛包