危重病人镇痛镇静治疗的合理选择—

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1、浙江大学医学院附属第二医院ICU崔巍危重病人镇痛镇静治疗的合理选择HFV动脉测压CVCECMOCRRT液体治疗目录危重病人镇痛镇静治疗的意义危重病人镇痛镇静药物的选择每日中断镇静危重病人镇痛镇静治疗的意义为什么要给危重病人镇静？镇静的好处病人舒服易于管理……减少应激平稳度过围手术期稳定心血管、呼吸减少意外伤害原有疾病急性改变机械通气各种医护操作药物治疗倦怠ICU环境因素焦虑疼痛谵妄各种因素可以引起患者的不适感焦虑、疼痛、谵妄罹患疾病机械通气药物影响医护操作病房环境恰当的干预去除病因改善环境药物治疗镇痛镇静抗焦虑无助的病人无人熟悉无人陪伴无法沟通无法理解危重

2、病人常常非常无助必须要做的各种医疗介入ICU特殊环境（噪音、光线）完全陌生的体验没有亲人的陪伴交流的困难......危重病人处于应激状态生理应激低温、高热低血容量缺氧严重感染药物不良反应心理应激恐惧压抑疼痛睡眠剥夺沟通障碍医疗干预过多应激状态可以产生不良后果应激反应心动过速心肌氧耗量增加高凝状态免疫抑制持续高代谢激越（Agitation）普遍存在造成激越的生理原因气管插管位置不当或阻塞低氧血症人机对抗气胸胃肠胀气或膀胱充盈疼痛交流障碍睡眠剥夺镇痛镇静治疗的指征疼痛引起应激加重脏器损害焦虑增加不适增加氧耗躁动意外拔管影响治疗谵妄影响预后睡眠障碍撤机困难增加消

3、耗重视对疼痛的评估“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP疼痛是第五生命体征疼痛的常见原因原发疾病创伤、手术呼吸衰竭医疗介入各种导管安置、穿刺术、治疗（纤维支气管镜检查等）护理措施（气管内吸引、翻身、抽血、血糖测定等）长期卧床、制动ICU的环境因素噪音、灯光、人员活动疼痛引起的不良后果睡眠障碍疲倦、定向力障碍激越应激反应增加肺功能受损、肺炎、呼吸衰竭DVT重视对疼痛的评估《ICU镇痛与镇静指导原则》实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素

4、的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)镇痛、镇静治疗的益处改善睡眠避免不良事件发生消除应激减轻不适感人机同步恐惧/焦虑/激惹不愉快的回忆呼吸机不同步意外拔管护理量增加氧耗增加拔管延迟住院时间延长费用增加胃肠道功能影响VAP发生率增高监测困难镇静不足镇静过度镇静不恰当非常常见KaplanLandBaileyH.CriticalCare.2000;4(1):S110OlsonDetal.NTIProceedings.2003;CS82:196黄英姿邱海波杨毅.中华老年多器官疾病杂志,2009,8:252-258患者的不适感受非常常见78.9％

5、的患者使用了镇静或镇痛药物治疗，其中55.4％患者联合使用镇静和镇痛药物CarrionMI,etal.CritCareMed,2000,28:63-66意外拔管是ICU中的严重事件JaberS,etal.Chest,2005,128:2749–2757镇静不足使并发症增多天数182例ICU患者中，发生躁动者95例（52%）镇静程度对机械通气的影响P=0.02TreggiariMM,etal.CritCareMed.2009;37(9);2527-343年半，共纳入129例改良Ramsay，1-2为浅镇静，3-4为深镇静P=0.03镇静过深可导致脱机延迟、住

6、院时间延长27合理的镇静水平镇静深度取决于应用镇静剂的目的早先使用镇静剂常希望病人处于持续睡眠的状态，但目前则强调应保持病人的正常睡眠-觉醒周期一般来讲，希望病人能处于轻度睡眠中，但容易被唤醒过深的镇静可以使病人失去定向能力，并造成病人心血管系统的不稳定对镇静的认识无镇静治疗镇静过深适当镇静无需镇静Aprotocolofnosedationforcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilation:ArandomisedtrialThomasStrøm.Lancet2010;375:475-80镇静程度的掌

7、握尽可能解除存在的原发病以及合并症避免镇静过深除非有特殊需求大型手术围手术期、严重创伤、ARDS急性期特殊治疗，如小潮气量、ECMO、CRRT某些有创操作，如纤维支气管镜、气管切开颅脑外伤、颅高压实施有目标的镇静方案以及每日唤醒方案怎么把握？治疗个体化每个病人对镇静/镇痛的需求不同耐受程度不一病情演变导致需求变化每个病人到ICU来的原因都是不一样的每个病人在入ICU前的生理状况都不相同怎么把握？治疗个体化确保病人不痛阿片类药物是主要选择血流动力学稳定、肝肾功能好，选择吗啡否则选择芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼适当考虑其他镇痛药物怎么把握？治疗个体化确

8、保病人不痛了解所用药物的药代学/药效学避免使用半衰期过长的药物避免