重症病人的评价和认识中华医学会重症医学培训资料

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1、重症病人的评价和认识2课程目的早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期干预的重要性病情严重性的评估与判断常用评分方法非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价3第一部分：发现重症病人病例病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE-6,乳酸5治疗:无创通气，

2、强心，利尿45传统的诊治流程病史时间。。。。治疗诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！6早期识别重症病人致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?7不易识别的重症病人年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重8早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价10评价步骤病史查体表格记录化

3、验检查治疗11一病史采集第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾12二查体第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧和循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统13Airway气道病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节

4、律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有14Breathing呼吸中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标16Circulat

5、ion循环病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等听：心脏杂音感觉：脉搏节律，奇脉等17三表格记录第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录18四化验检查第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物

6、检查代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标20五治疗第一阶段——第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段——随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助病例病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:患者表现焦虑，体温37.7C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧

7、饱和度92%。记录:护理记录显示,2天正平衡3000ml化验：血气分析，BE-6,乳酸5治疗:无创通气，强心，利尿21总结早期识别是防止病情恶化的重点呼吸急促是早期最重要的独立预测指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始详细的了解病史非常重要注重指标对治疗的反应第三部分：ICU评分系统24评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配25评分系统模型的建立与评价建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分

8、值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标评价指标AUROCC>0.8CAL拟合优度检验26ICU常用评分系统非特异性病情严重程度评分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay27急性生理与慢性健康