休克重症医学培训资料

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1、1休克中山大学附属第一医院重症医学科管向东学习目标熟悉休克的定义掌握休克的分类熟悉休克复苏的监测与评估熟悉休克复苏的管理原则掌握血管活性药物的使用2021/10/4休克的定义由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临床综合征。2021/10/4休克------总是有原发病的表现可以伴随低血压表现组织灌注不足以满足组织对氧的需求伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）

2、酸中毒等休克的分类低血容量性休克分布性休克(感染性、神经源性、过敏性等)心原性休克梗阻性休克2021/10/4原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失心排血量减少前负荷减少，充盈压降低体循环阻力（代偿性）增加低血容量性休克特征：2021/10/4包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克心排血量正常或增加前负荷/充盈压正常或降低体循环阻力减少分布性休克特征：2021/10/4心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭前负荷或充盈压增加每搏心排血量减少，心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加心原性

3、休克特征：2021/10/4常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加前负荷或充盈压随病因而不同梗阻性休克特征：2021/10/4休克的病理生理微循环改变代谢异常脏器继发性损害2021/10/4正常微循环2021/10/4微循环缺血期：少灌少流2021/10/4微循环淤血期：多灌少流2021/10/4弥漫性血管内凝血期：不流不灌2021/10/4代谢异常代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足。代谢性酸中毒：由于微

4、循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。2021/10/4糖元代谢细胞浆糖元-----葡萄糖---------丙酮酸2ATP乳酸无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体O2CO2H2O36ATP三羧酸循环MizockBA,FalkJL:CritCareMed1992;20:8内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）肾：急性肾功能损害心：缺血再灌注损伤脑：意识障碍肝：肝功能不全胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复2021/10/4传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌

5、注指标微循环障碍影像监测2021/10/4休克复苏的监测与评估1.传统临床监测指标血压心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注1.传统临床监测指标50%~85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者MODS、死亡传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（Ｄ级）ScaleaTM,etal.CritCareMed.1994;20:1610-1615.低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)传统临床指标------压力中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(P

6、AWP)CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联因此,单一CVP和PAWP测量值的价值有限正常值KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699.-1500-1000-5000+500+1000+1500+2000实际容量平衡（ml/m2）CVP（mmHg）有太多的因素参与压力的形成，使用CVP判断血容量的可靠性被严重削弱。即使在低CVP，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高CVP时，未必不存在容量缺陷ShoemakerWC,Ay

7、resSM,GrenvikA.TextbookofCriticalCare,4thed,SciencePress,2001,110实际血容量平衡与CVP监测结果25100-600-400-2000+200+400+600RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5项研究中3项研究证明RAP没有意义。虽然另外2项证明RAP低比高具有指示扩容价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。------推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C

8、级）低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)2.血乳酸血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关24小时内恢复正常者，生存率为100％24～48小时为78％>48小时仅为14％CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactat