473-乡镇卫生院调查表

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1、乡镇卫生院调查表（乡镇卫生院、街道卫生院）表号：中医调查5表制表机关：国家中医药管理局批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2009]57号有效期至：2010年6月30日组织机构代码□□□□□□□□-□组织机构名称（签章）______________________________________________________1基本情况1.1机构属性代码1.1.1经济类型代码□□*1.1.2卫生机构类别代码□□□□*1.1.3机构分类管理代码□*1.1.4行政区划代码□□□□□□*1.1.5设置/主办单位代码□*1卫生行政部门2其他行政部

2、门3企业4事业单位5社会团体6其他社会组织7个人1.2基本信息1.2.1法定代表人(单位负责人)_____________________________________________*1.2.2注册资金（万元）□□□□□□1.2.3单位地址___________________________________________________________*1.2.4邮政编码□□□□□□*1.2.5办公室电话□□□□□（区号）—□□□□□□□□*1.2.6单位成立时间□□□□年□□月1.2.7是否设立中医科（Y-是，N-否）□1.2.8

3、.1是否医疗保险定点机构（Y-是，N-否）□*1.2.8.2是否新农合定点机构（Y-是，N-否）□*1.2.9年末服务（常住）人口数□□□□□□*2人员情况（人）2.1编制人数□□□□*2.2在岗职工数□□□□*2.2.1卫生技术人员□□□□*2.2.1.1执业结构2.2.1.1.1执业医师□□□□*2.2.1.1.1.1中医类别执业医师2.2.1.1.1.1.1其中：中医执业医师□□□□2.2.1.1.1.1.2中西医结合执业医师□□□□2.2.1.1.1.1.3民族医执业医师□□□□2.2.1.1.1.2其中：师承和确有专长人员□□□□

4、2.2.1.1.2执业助理医师□□□□*2.2.1.1.2.1中医类别执业助理医师72.2.1.1.2.1.1其中：中医执业助理医师□□□□2.2.1.1.2.1.2中西医结合执业助理医师□□□□2.2.1.1.2.1.3民族医执业助理医师□□□□2.2.1.1.2.2其中：师承和确有专长人员□□□□2.2.1.1.3注册护士□□□□*2.2.1.1.3.1其中：具有中医护理学相关专业学历的护理人员□□□□2.2.1.1.3.2系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的护理人员□□□□2.2.1.1.4药学专业技术人员□□□□2.2.1.1.

5、4.1其中：中药学专业技术人员□□□□2.2.1.1.5见习医师□□□□*2.2.1.1.5.1其中：中医□□□□*2.2.1.2学历结构2.2.1.2.1博士□□□□2.2.1.2.1.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.2.2硕士□□□□2.2.1.2.2.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.2.3本科□□□□2.2.1.2.3.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.2.4大专□□□□2.2.1.2.4.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.2.5中专□□□□2.2.1.2.5.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.

6、1.2.6无学历□□□□2.2.1.2.6.1其中：中医（药）技术人员□□□□2.2.1.3职称结构2.2.1.3.1高级职称□□□□2.2.1.3.1.1其中：中医主任（副主任）医（药、护）师□□□□2.2.1.3.2中级职称□□□□2.2.1.3.2.1其中：中医主治（主管）医（药、护）师□□□□2.2.1.3.3初级职称□□□□2.2.1.3.3.1其中：中医医（药、护）师（士）□□□□2.2.1.4年龄结构2.2.1.4.125岁及以下□□□□2.2.1.4.1.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.4.226—45岁□□□□2

7、.2.1.4.2.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.4.346—55岁□□□□2.2.1.4.3.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.4.456—60岁□□□□2.2.1.4.4.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.1.4.560岁以上□□□□2.2.1.4.5.1其中：中医（药）专业□□□□2.2.2无资格从业人员□□□□72.2.2.1其中：运用中医疗法提供服务的人员□□□□2.2.2.2运用中西医两法提供服务的人员□□□□2.2.32006-2009年基层引进中医药专业技术人员□□□□2.2.3.1其中：返聘人员□□□

8、□2.2.3.2具有本科以上学历人员□□□□2.2.3.3具有大、中专学历人员□□□□2.2.3.4兼职人员□□□□2.2.4全科医师培训2.2.4.1已参加中医类别全科医师规范