表2-1-苏木乡镇卫生院调查表.doc

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1、表2-1 苏木乡镇卫生院调查表 盟/市旗/县/区填表人联系电话机构代码：行业分类政府办（1是2否）单位名称1（全称）单位名称2（全称）编制床位数：张；实有床位数：张一、基本情况(Y-是，N-否)1、辖区基本信息1.1本辖区总面积平方公里，辖区内总户数户。1.2地形地貌（1=平原2=山区3=丘陵4=湖区5=其他可多选）1.3地区类别（1农区，2牧区，3半农半牧，4林区）1.4服务辖区内人口数人，其中，3岁以下儿童人，7岁以下儿童人，15-49岁已婚育龄妇女人，65岁及以上老人人，外来流动人口数人。2、机构基本信息2.1地址2

2、.2单位成立时间年2.3法人代表(单位负责人)2.4机构设在(1街道2镇3乡4居委会5村)2.5非独立法人挂靠单位1医院2社区卫生服务中心3卫生院4门诊部5其他卫生机构9其他2.6下设直属分院(站)个数，其中：社区卫生服务站卫生院分院2.7医改措施落实情况2.7.1是否实行岗位设置聘用132.7.2是否实行绩效工资2.7.3是否实行岗位绩效考核制度2.7.4是否实行收支两条线管理2.7.5政府公共卫生经费补助方式(1总额预付2定额定项补助)2.7.6年内政府是否补助公共卫生服务经费2.7.7配备国家基本药物(基层部分)品种

3、数其中：化学药品中成药2.7.8配备非目录的药品品种数其中：化学药品中成药2.7.9是否实行零差率销售基本药物2.7.10是否落实零差率销售基本药物的财政补助2.7.11是否医疗保险定点机构2.7.11.1是否与医保经办机构直接结算2.7.12是否新农合定点机构2.7.12.1是否与新农合经办机构直接结算2.7.13是否二级以上医疗卫生机构对口支援单位2.7.14是否实行乡村卫生服务一体化管理2.7.15本单位下设的村卫生室个数下设村卫生室人员总数其中：执业医师数执业助理医师数注册护士数乡村医生数2.7.16是否组织开展乡

4、村巡回医疗二、人员情况（B）（请填写2010年值）B0全院职工总数人B3根据职称分类人其中B01编制人员总数人B31高级职称人数人B02在岗人员总数人B32中级职称人数人其中B021在岗的编制人员总数人B33初级职称人数人13B1全院在岗职工人数人B4根据学历分类人B11卫生技术人员数人B41研究生及以上人数人其中B111医生数人B42本科人B112护师（士）数人B43大专人数人B113卫生技师(士)数人B44中专及以下人数人B2临时职工人数人B21合同制护师（士）数人B22合同制医生数人三、房屋建筑（C）（请填写2010

5、年底值）建筑结构合计楼房平房房屋建筑面积（㎡）合计门诊住院医技其他其中危房面积（㎡）租房面积（㎡）房屋建设总投资（万元）合计国家投资自治区投资盟市投资旗县区政府投资社会团体及个人单位自筹工程欠款13四、医疗业务量（E）（请填写2010年值）E1门急诊量总量人次门诊人次人次急诊人次人次E2出院人数人E3抢救人次数急诊抢救人次人次住院抢救人次人次E4手术量门诊手术例数例住院手术例数例五、服务效率（F）（请填写2010年值）F1病床使用率%F2病床周转次数次F3术前平均住院日日F4出院者平均住院日日六、医疗质量（G）（请填写20

6、10年值）G1诊断质量G11手术前后诊断符合率%G12临床诊断与病理诊断符合率%G13入院三日确诊率%G2治疗质量G21无菌手术感染率%G22院内感染发生率%七、社会效益（I）（请填写2010年底值）I1平均每诊疗人次医疗费用元I2出院者平均每天住院医疗费用元13八、经济状况（J）（请填写2010年值）J1总资产（万元）J4总支出（万元）J11固定资产J41医疗业务支出其中J111建筑与办公设施其中J411医疗支出J11210万元以上医疗设备额其中J4111门诊支出J11310万元以上设备件数J4112住院支出J12流动资

7、产J42药品支出J13净资产其中J421基本药物支出J2债务（万元）J43人力费用支出J21流动负债其中J431人员基本工资J22长期负债J432人员绩效工资J3总收入（万元）J5累计欠费（万元）J31医疗业务收入J6收支结余（万元）其中J311门诊收入J312住院收入J32药品收入其中J321基本药物收入J33财政拨款收入其中J333财政专项拨款收入J34上级补助收入J35其他收入九、设备配置情况序号设备名称单位规格型号数量使用年限（填相应的设备数量）1X光机台100MA及以下1年-2年3年-4年5年-6年6年上200M

8、A1年-2年3年-4年5年-6年6年上300MA及以上1年-2年3年-4年5年-6年6年上132超声波诊断仪台便携1年-2年3年-4年5年-6年6年上台式1年-2年3年-4年5年-6年6年上3心电图机台单导1年-2年3年-4年5年-6年6年上三导1年-2年3年-4年5年-6年6年上4半自动生化仪台 1年