隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗--视神经鞘切开减压术

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1、隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗--视神经鞘切开减压术发表者：四川省人民医院眼科陈辉(访问人次：35)陈辉，美国DeanAMcGee眼科研究所博士后，副教授、副主任医师，擅长各种神经眼科诊治和手术；擅长眼表疾病，以及眼部美容整形手术。最近在临床碰到了几例新型隐球菌性脑膜炎的患者，他们皆继发进行性颅内高压，长期存在，导致视神经严重受压，仅存留光感或者手动的视力，光定位不准确。已为他们实施双眼视神经鞘切开减压术。效果甚好，部分患者视力有所提高，视乳头水肿很快消失，头痛减轻，颅内压有所下降，能够停用激素，甘露醇等。与神经内科医生和神经外科的医生相继做了深入

2、的交谈，并查阅了大量国、内外的新型隐球菌性脑膜炎患者的药物和手术治疗方案，深感国内在此领域对视神经的保护的手术措施没有得到有效地实施。不少患者在焦虑和绝望中等待失明。四川省人民医院眼科陈辉在此，综合国内外文献，以及我们手术的经验，发表本文，以方便医生、患者了解本病，使更多的此类患者的视力、视神经得到有效地保护。并最大限度的减少激素等的副作用。 隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗：视神经鞘切开减压术1隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和(或)脑实质所致。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病（如：HIV感染）及器官

3、移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势索。 临床表现：1.多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病，各年龄段均可发病，20～40岁青壮年最常见。病程迁延,进展缓慢。2.早期有不规则低热,体温一般为37.5--38.0℃,或表现为轻度间隙性头痛,而后逐渐加重,出现阵发性头痛伴恶心,频繁呕吐等颅内高压症状；可见明显脑膜刺激征:颈项强直,Kernig征、Brudzinski征阳性。部分患者因局灶性脑组织损害，可出现偏瘫、抽搐、失语等症状。 3.进行性颅内压增加是此类患者致死、致残的主要病因。1.）患者常因无法度过早期恶性颅高压（可高达400mmH2O以上）而导致脑疝形成，死亡；

4、2.）约半数以上患者因急性高颅压压迫视神经，致双眼视乳头水肿，视力急剧下降，视物模糊；3.）如果颅高压持续存在或者进行性升高，长期的不到有效控制或缓解，将长期压迫视神经，进一步导致视野缩窄，最终失明。视神经萎缩,视力障碍或盲是新型隐球菌脑膜炎的主要后遗症。4.）少部分患者（位）听神经、面神经、外展脑神经受持续颅内高压压迫出现部分或完全性麻痹，出现听力下降，双眼外展受限等。  4.实验室检查：1.）脑脊液：压力增高，外观微混或淡黄色。蛋白含量轻～中度升高。细胞数增多，多在100×106/L左右，以淋巴细胞为主。氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌，

5、即可确诊该病。2.）乳胶凝集(LA)试验可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分。此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性，脑脊液检测阳性率可高达99%，若抗原阳性滴度>1:8，即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎。 5.影像学检查：1.）颅脑CT缺乏特异性，40%～50%显示正常，其阳性率与病程的不同阶段有关，病程越长阳性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。2.）颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号T2高信号的圆形或类圆形肿块、血管周围间隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。 治疗方案：1

6、.   针对病因：新型隐球菌 1.）治疗全身免疫疾病及其他感染灶：如糖尿病，脚癣，艾滋病等 2.）全身应用两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌药物，可能的缺点：药物毒性，肝肾功能损害，单一用药耐药等。 3.）鞘内注射两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等抗真菌药物，缺点：一般适用于难治性患者的候补补措施；需反复注射；脑疝、腰穿操作等并发症 2.   对症治疗：降低颅内压，减轻水肿，减轻症状 1.）甘露醇，乙酰唑胺等药物降低颅内压，缺点:仅对部分患者有一定的效果；降压幅度不够大；长期使用可导致全身电解质紊乱，肾结石等 2.）部分学者使用皮质类固醇激素，但有争议。缺点:

7、一切长期使用激素的副作用，如向心性肥胖，高血压，精神障碍，糖尿病等。 3.   手术治疗：降低颅内压1.）反复腰穿间断地释放脑脊液，缺点：需长期反复行腰穿；一切腰穿术的肯能并发症。 2.）腰部导管引流、侧脑室引流或脑室腹腔闭式分流，缺点：适用于高颅内压、频繁腰穿不能有效控制颅高压症状的病人；长时间与外界相通的腰部导管引流很容易合并细菌感染,故腰部导管引流时病人需要住进重症监护病房。即便颅内压下降，不一定能够有效保护视神经；需神经外科医生实施。 2.）视神经鞘切开减压术：保护视神经，是保护视神经的有效方法；部分降低颅内压，减轻患者头痛等颅内高压症状。缺点：显微手术