三种不同入路视神经减压术治疗创伤性视神经损伤回顾

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1、三种不同入路视神经减压术治疗创伤性视神经损伤回顾【摘要】目的根据国内三种不同入路视神经减压术的开展现状，分析国内三种术式对创伤性视神经损伤（traumaticopticneuropathy，TON）的疗效。方法回顾近5年国内文献报道的对创伤性视神经损伤采取手术治疗的病例分析，统计不同术式的疗效差异，总结不同术式的有效率、优缺点。结果临床上经颅入路应用最广泛，开展930例，有效率71.7%（667/930）；鼻内窥镜下经蝶窦减压报道231例，有效率52.4%（121/231）；经鼻外眶筛蝶窦入路报道104例，有效率

2、65.4%（68/104）。各组差异有统计学意义。结论三种术式各有其优缺点。经颅视神经减压术作为最经典的一种术式，因其手术适应范围大，且被广大临床医生所熟悉，在国内已大量开展，取得的疗效较好。鼻内窥镜下经蝶窦视神经减压术作为一种后兴起的术式，对术者操作技巧要求较高，因而在临床上还没有全面普及，文献报道病例数远不及经颅术式，但其应用前景开阔，值得去进一步研究与实践论证以提高治疗效果。经鼻外眶筛蝶窦入路在临床上的疗效也是确切的。【关键词】创伤性视神经损伤；手术入路；术式选择；预后因素创伤性视神经损伤（traumati

3、copticneuropathy，TON）在颅脑损伤患者中发病率为2％～5％，是颅脑外伤致残率较高的一个重要原因，在临床上应给予高度重视。回顾了近5年国内报道的三种不同入路视神经减压术治疗TON的文献[1～25]，总结归纳了目前国内的治疗现状。1方法视神经管开放减压术是目前治疗TON的主要的外科手段，现阶段临床上最常见的视神经管开放减压术有经颅视神经管开放减压术、经鼻外眶筛蝶窦视神经管开放减压术和鼻内窥镜下经蝶窦视神经管开放减压术三种。为了分析对比国内开展的三种术式的疗效差异，我们通过检索中国学术期刊网全文数据库

4、(KI，2003/2008)、中国生物医学期刊文献数据库(CMCC，2003/2008)以及中文科技期刊全文数据库(VIP，2003/2008)，共检索到45篇关于TON手术治疗的文献报道，共计1265眼，并详细统计分析了各种术式对不同损伤程度的TON的有效率和各种术式的总有效率。2结果2.1经颅手术930例，有效667例，有效率71.7%；经鼻外眶筛蝶窦手术104例，有效68例，有效率65.4%；经鼻内窥镜下经蝶窦手术231例，有效121例，有效率52.4%。（视力按焦氏评价法分为失明、光感、眼前手动、眼前指数

5、和能见视力表5个级别，术后视力提高1个级别视为有效）。经χ2检验，P<0.05，按a=0.05水平可认为三种术式差别有统计学意义。2.2三种术式术后有效率比较见表1。表1三种术式有效率比较3讨论目前公认的TON的诊断标准为：（1）头部外伤史，曾出现程度不同的意识障碍后清醒。（2）意识恢复后发现视力骤降至极低水平(一般<0.1)。（3）损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在。（4）眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩。（5）视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见。（6）电生理闪光

6、视觉诱发电位检查P100波幅消失或潜伏期延长等。（7）部分病人CT发现视神经管骨折、视神经周围血肿压迫或视神经水肿等。骨壁周径的1/2；（2）必须达到骨管全长；（3）必须切开视神经鞘膜及总腱环。但王守森等[1]认为没有必要打开周径的1/2，只要打开顶壁全宽即可，即“去顶术”。同时他认为若鞘膜张力不很高，或未见视神经鞘膜下出血迹象和视神经内明显挫伤迹象，可以不打开视神经鞘全长，只打开容易嵌压视神经的镰状皱襞即可。视神经减压术的适应证：（1）清醒患者视力极度下降或完全丧失者。（2）意识不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线检

7、查证实有视神经管骨折者。（3）伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者。（4）经非手术治疗效果不佳，视力进行性下降者。视神经减压术的禁忌证：（1）严重颅脑损伤、病人昏迷不醒者。（2）伤后1个月以上伴有视神经萎缩者。（3）视神经断离确诊者。（4）伴有颈内动脉海绵窦瘘及脑脊液鼻漏者。（5）严重鼻及鼻窦感染者。第6期三种不同入路视神经减压术治疗创伤性视神经损伤回顾分析（近五年文献复习）金海，等目前临床上应用最多的视神经减压入路为经颅、经鼻外眶筛蝶窦、经鼻内镜下经蝶筛窦三种。（1）经颅视神经管开放减压术：该术式采用额部发际

8、处做冠状切口，骨瓣开颅，推开大脑额叶，暴露视神经管顶壁，用高速磨钻磨开视神经管，切开视神经管颅口硬脑膜反折处，由此向前，充分暴露视神经以达到充分减压的目的。此术式操作空间大，减压充分，同时可以清除颅内血肿及处理脑挫裂伤；能对眶顶和眶组织骨折复位，并清除眶内的血肿和骨折压迫；对视神经管减压充分，并能对颅内段视神经和视交叉探查以及颅底修补等手术治疗。但当颅内损伤较严重，尤其是