arb治疗高血压的新认识

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1、ARB治疗高血压的新认识哈医大二院心血管病医院于汉力教授2003ESH/ESC危险分层2003ESH/ESC2003年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强积极寻找亚临床的靶器官损害ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿积极寻找亚临床的靶器官损害踝-臂血压指数低提示外周动脉疾

2、病。MRI和CT可诊断无症状性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、微小出血和白质损伤认知功能检查有助于检查初期的脑损害。眼底检查：眼底出血、渗出及视乳头水肿2007年指南中ARB类降压药的临床研究证据与其他降压药相比较时，指南中主要提出五项临床研究：LIFESCOPEMOSESJIKEIHEARTVALUELIFE研究LIFE研究入组9000余名高血压合并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。SCOPE研究SCOPE临床研究证实

3、，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。MOSES研究在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。JIKEIHEARTTRIAL在JIKEIHEART研究中，入组了3000余名高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从139/81mmHg降低到132/78mmHg，且

4、卒中的发生率较非ARB常规治疗组显著减低40%。VALUE研究VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择2003年指南ARB在2003年指南中的适用范围（5种临床情况）：2型糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI导致的咳嗽2007ESH/ESC高血压指南-ARB的适用范围增加至8种ARB适用范围增加至8种心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥

5、大房颤代谢综合征ACEI导致咳嗽支持ARB使用的相关临床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿IRMA-II、DROP、SMART研究左室肥大–逆转左室肥大的研究房颤–对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFE、VALUE研究代文®降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100**p=0.009月无事

6、件概率(%)13.2%危险降低**代文®降低所有原因病死率和病残率联合终点44%未接受ACEI基础治疗亚组03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月无事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)缬沙坦n=185安慰剂n=18144%危险降低**CHARM合用组:预先设定的亚组,CV死亡或因CHF住院-阻滞剂用223/702274/711未用260/574264/561ACE-I用232/643275/648未用251/633263/6

7、24全部患者483/1276538/1272坎地沙坦安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验P值0.140.26坎地沙坦更好风险比值安慰剂更好McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71支持ARB使用的相关临床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大–逆转左室肥大的研究房颤–对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFE、VALUE研究ACEI导致咳嗽Lancet.

8、2002;360:752–760.AmJCardiol.1991;68:70D–79D.Lancet.1993;342:8