养老机构代养人员入住协议书

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1、某某市/县代养人员入住协议书某某市/县印制二O一四年元月-18-养老机构代养人员入住协议书协议编号：第号总第号接收方(甲方)：某某市/县地址：邮编：固定电话：移动电话：代养人(乙方)：身份证号码：出生年月：性别：家庭地址：邮编：电话：代养人亲属或监护人(丙方)：身份证号码：地址：邮编：固定电话：移动电话：与乙方关系：其他可信委托亲属：1、姓名：，固定电话：，移动电话：，住址：-18-，与乙方或丙方关系；2、姓名：，固定电话：，移动电话：，住址：，与乙方或丙方关系；3、姓名：，固定电话：，移动电话：，住址：，与乙方或丙方关系；依据《中华人民共和国合同法》、《老年

2、人社会福利机构基本规范》及《湖北省养老服务机构服务质量规范(试行)》和湖北省社会福利协会印制的《养老机构代养人员入住协议书》文本等法律法规和规章之规定，甲、乙、丙三方经协商，遵照自愿、平等、诚信原则达成如下协议。一、各方的权利与义务(一)甲方的权利和义务1．乙方入本中心时甲方有权依据权威机构制定的有关标准并根据乙方身体状况、生活自理能力，确定乙方护理等级，并收取相应的床位、护理、伙食等费用（附权威机构规定的有关护理等级标准）：（1）三级护理（日常生活完全能自理，行动方便，思维能力正常的老人）；（2）二级护理（80岁以上及生活不能完全自理的老人）；一级护理（90

3、岁以上及起居行动困难基本上卧床，大小便能及时通知护理员，但生活不能自理或思维功能轻度障碍的老人）；-18-（3）一级护理（90岁以上及起居行动困难基本上卧床，大小便能及时通知护理员，但生活不能自理或思维功能轻度障碍的老人）（4）特级护理（起居行动非常困难，基本上卧床，大小便不能完全控制，次数频繁，经常弄脏衣、裤、床单、地面，生活完全不能自理或思维功能中度以上障碍的老人）2．乙方在住养期间，甲方有权根据乙方的生理和心理变化需要进行房间、床位和护理等级调整，但变更后应及时告知乙方和丙方。在变更护理等级时，甲方依照相关标准，以《变更护理等级通知书》的形式，告知乙方、

4、丙方，并办理相关手续。乙方、丙方有异议，与甲方协商不成时可解除本协议，并按规定办理出本中心手续；3．乙方、丙方未按约定交费且逾期超过一个月时，甲方有权解除本协议，所欠费用从乙方“履约保证金”中扣除；4．乙方在入住本中心前须进行身体检查，并提供相关检查证明。甲方医务室不是等级医院，仅在早8：30-晚17：30提供一般性保健医疗服务，其余病情诊断、治疗由丙方负责带乙方在其它医院诊疗。乙方患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方，由丙方负责安排乙方治疗；病情危急时，经丙方同意后甲方有权就近实施医疗处置，由此所发生的全部费用(包括治疗期间的医疗、护理和交通等费用)和风险

5、均由乙方、丙方承担。若甲方与丙方联系不上或丙方不能及时回复时，甲方有权应急处置，所需费用和风险由乙方、丙方承担；-18-5、合同有效期内，按照国家有关政策，乙方若患传染病、精神病、老年痴呆等不适宜在本中心内居住的，甲方有权要求丙方为乙方转院治疗或重新安置；6、若甲方发现乙方有犯罪倾向，或者做有伤风化的事（如练法轮功、伪气功及搞封建迷信活动等）时，甲方在告知丙方的前提下，有权解除本代养合同；7、未经甲方同意，乙方和丙方都不得擅自在房间内安装其它设备；8、甲方按国家规定之渠道购买医务室药物。但代养人服用自带药物、使用自带医疗器械进行治疗、食用外购和亲友探视送来的食

6、品、自请外来医疗人员进房间理疗服务等出现的一切意外，由乙方和丙方负全部责任；9．乙方外出或因其他个人原因暂时中断住养，要及时告知甲方，并征得甲方同意。乙方外出和中断住养期间甲方收取除伙食费之外的其它费用；外出和中断住养期超过一个月的视乙方自动出本中心。乙方再要求入本中心住养时，重新按规定续签协议；10、甲方根据现有条件为乙方提供文娱、健身、休闲、适宜劳动活动平台，乙方可根据自身条件选择参加。11、甲方确认乙方房间属于私人空间（如有合住人员，则与合住人员共同享有）。晚6：00至第二天早上7：00，三级护理人员，除乙方有事按呼叫器呼叫外，甲方工作人员不进房间服务。

7、二级、一级、特级护理人员，工作人员每隔2小时进行查房，可进房间为老人服务，乙方有事也可按呼叫器，呼叫工作人员进房服务。-18-12、甲方要求乙方服从本中心各项制度，不遵守甲方规章制度和不服从甲方管理，造成自身或他人（包括其他住养人员或亲属、甲方职工、来访人员）人身伤害及财产损失由乙方和丙方负全部责任。13．乙方住养期间，经发现有以下所列(1)、(2)、(3)、(4)情形之一时，甲方有权解除本协议，并通知丙方在二日内接纳乙方出本中心或直接送至乙方、丙方住所。乙方若有以下所列(5)、(6)、(7)情形之一时，丙方在接到甲方通知后应于一周内接纳乙方出本中心；若丙方不

8、能按以上约定接纳乙方出本中心时，甲方有