青岛市养老机构入住协议书

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1、青岛市养老服务机构入住协议书青岛市养老服务协会监制二〇一二年十二月10甲方（养老服务机构全称）　　住所地：______________________电话：____________　　乙方（入住老人）__________出生年月日____性别____　身份证号___________原工作单位：____________入住前住址：丙方（需如实填写乙方全部直系亲属或本市担保人）姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________身份证号：____________联系电话：12详细住址：姓名_______性别与乙方关系______工作

2、单位________________身份证号：____________联系电话：12详细住址：姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________身份证号：____________联系电话：12详细住址：姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________身份证号：____________联系电话：12详细住址：姓名_______性别与乙方关系______工作单位________________身份证号：____________联系电话：12详细住址：姓名_______性别与乙方关系______工

3、作单位________________10身份证号：____________联系电话：12详细住址：一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经平等协商，自愿签订并遵守本协议。二各方在本协议书上签字或盖章，是明确表示:1己方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义；确认协议中并无不公平内容或“霸王条款”，自愿承担己方义务。2乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式；明白本协议约定甲方对乙方提供的是定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大、不要求甲方对此类

4、后果承担责任。三根据评估结果，确定乙方现属于：（在相应选项挑勾）①生活自理老人 ②生活半自理老人 ③生活不能自理老人。各方一致同意对乙方采用的护理等级为：。乙方、丙方对所选护理等级的具体内容已经充分了解。该护理等级的具体内容作为本协议附件1四乙方选择入住的房间类型为（在以下六种类型中选择一种）：① 单间②双人间③三人间④多人间⑤包间⑥其他乙方除选择单间和包间之外，不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间。入住后，甲方根据乙方情况变化可调整护理等级，必要时并调整居室。10但应向乙方、丙方说明；乙方、丙方自接到甲方通知后应及时按新标准交费。五各方权利义务：甲方1善待

5、、关爱乙方。无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何，均须一视同仁，充分尊重和维护其人格尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、打骂乙方等行为。2对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足；对超出甲方工作范围和职责、或因客观原因暂时难以满足的，应向乙方口头说明和解释。3全心全意、尽职尽责，向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住宿、膳食及护理条件和服务。4加强管理，完善服务设施，及时消除各种安全隐患，为乙方提供安全、良好的养老环境。5不断改进工作，提高服务质量，严格服务规范。经常与乙方、丙方沟通，虚心听取意见。6随着市场物价波动、甲方护理等级

6、和服务项目变化，甲方可合理调整本协议第五条所列各项费用，事前应向乙方或丙方说明情况和理由。7对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密。除依法接受有关国家机关查询外，不得对外透露。乙方1保证向甲方所提供的自身情况的真实性，保证签署本协议的“丙方”没有遗漏乙方的直系亲属；2按照本协议约定及时足额交纳各项费用。同时，对自己在甲方的费用支出享有知情权。103遵守甲方各项规章制度，积极配合甲方工作，服从安排；未经甲方同意，不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等。不在房间内吸烟、饮酒、高声喧哗。如损坏甲方物品，照价赔偿。4及时、如实向甲方反映自身身体或生活等方面的变化情况和要求

7、。5遵守公德，与其他老人和睦相处，不得有打骂、争斗、纷争、歧视别人、有害团结的行为。6如因伤病等需外出住院治疗，或因其他原因需临时离开甲方处所，必须事先与甲方办理外出登记手续。7有权对甲方的服务和工作提出意见和建议。丙方1有权对甲方的工作和服务提出意见或建议；2乙方发生伤病等情况时，应在甲方通知后的1小时内赶到乙方所在处所。3保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的，如日后变更应及时书面通知甲方。甲方只要按本协议所列丙方地址、电话发出通知，无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。4如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况，保证签署本协议

8、的“丙方”中没有遗漏乙方的直系亲属；5