西安市养老机构老人入住协议书.doc

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1、西安市养老机构老人入住协议书甲方(养老机构)：名称：______________________________________________________住所地：____________________________________________________法定代表人：___________________联系电话：____________________乙方(住养老人)：姓名：___________性别：________年龄：______________________身份证号：____________________________

2、______________________住所地：__________________________________________________住所地（户口所在地）：________________________________________丙方（近亲属/或乙方的原工作单位）：（近亲属）姓名：___________性别：________年龄：________________身份证号：__________________________________________________现住所地：________________________

3、__________________________与乙方关系：_______________联系电话：_______________________（原单位）名称：_________________________________________________地址：______________________________________________________联系人：___________________联系电话：_______________________甲、乙、丙三方就乙方入住甲方养老一事，本着协商一致的原则，同意签订下列服务协

4、议：一、甲方为有法人资格的养老服务机构。乙方自愿要求入住甲方，接受甲方提供约定的养老服务。丙方同意为乙方入住甲方期间应承担的付费义务及因过错造成甲方损失的连带保证责任，并保证履行本协议规定的丙方应当承担的其它义务。13二、本协议不约定有效期限，如无本协议终止情况／或无解除协议的条款出现，即可无期限适用。三、甲方的权利和义务：1．根据乙方入住时的健康状况及日常生活自理能力，确定护理等级。并根据乙方入住期间上述变化，及时通知丙方变更护理等级、调整入住时的房间和床位。2．根据西安市民政局颁布的相关养老护理分级护理标准，为乙方提供相应的服务。3．在乙方入住期

5、间应对其做好疾病的预防工作并定期组织医生查房，如病重或认为应当送医院就诊的，应及时通知丙方带其外出就诊。紧急情况下，可直接送乙方至医院治疗。上述产生的一切费用均由乙方承担。4．对乙方外出就诊时所配置的生物制品、化疗针剂、需做过敏试验的药物及非乙方就医配出的药物，甲方均按卫生行政部门的有关规定办理。5．如乙方／或丙方需委托甲方发放药物，乙方需签订委托书并有交接手续(如甲方接受委托，见附件“④委托发放药物约定”)，甲方按乙方最近一期医嘱执行，乙方使用药物后如出现异常反应，甲方有权紧急处置但不负因此而产生的责任和费用。6．有权拒收乙方／或丙方交来的非医嘱的

6、零星散药。7．乙方因疾病或其他原因出现精神异常，可能会伤害自身或他人时，可先采取必要的安全保护约束性措施，同时向相关部门报告，并立即通知丙方携其外出就医。丙方如拒绝处理按本协议第九条第二款以解除协议处理。8．乙方在甲方入住期间，如非甲方护理不当而造成的意外(如自杀、摔伤、突发猝死等)事故，甲方不予负责。9．按本协议约定的收费标准，按月向乙方收取托管费(含床位费)、护理费等和其它必要费用。1310．建议入住人员不要携带贵重物品，如需随身携带可交甲方保管，否则遗失责任自负。四、乙方的权利和义务：1．入住甲方时，应如实提供近期的体检报告，填写入住人病史介绍

7、，如需要甲方可协助乙方自费体检。2．有权依据养老护理等级，获得甲方提供的相应服务。并按时向甲方支付各项规定费用。3．如外出就医需留院观察治疗时，自行中断治疗擅自归院，则后果自负。4．入住期间应遵守甲方制定的各项规章制度，配合甲方的管理，应与共同居住的其他老人和睦相处。5．未经甲方许可，不得擅自带入家用电器。6．如需外出应办妥相关手续并带好个人信息卡（此卡由甲方免费制作提供）同时符合下列规定：(1)如护理等级为二级或三级，可自行决定离院外出，但必须办理请假手续，并承担外出期间可能发生的意外事件的法律责任；(2)如护理等级为一级以上(含一级)，不宜离院外

8、出，如外出需由丙方代为提出并办理相关手续(见附件②“老人外出约定”)，外出期间的安全应由其本人及丙方负责。7