成人活体肝移植的热点问题

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1、成人活体肝移植的热点问题1概述为解决供器官短缺这一难题，1994年Yamaoka等完成全球首例成人活体右半肝移植，为众多终末期肝病病人点燃了新的希望明灯。进入21世纪，成人活体肝脏移植在全球范围内得到迅猛发展，迄今已完成13000余例。国内成人活体肝移植高潮的兴起，相对于尸体全肝移植，活体肝移植对外科技术的要求更高，供、受体双方都面临手术风险和发生并发症的可能，且从伦理学角度来看供体的安全尤为重要。因此，供肝的评估与获取作为最关键技术一直是移植界的关注焦点。目前世界各大移植中心对此尚未形成统一的操作规范，关于供肝容量选择、右半供肝是否包

2、含肝中静脉、是否进行静脉流出道重建等热点问题一直未有定论。天津市第一中心医院器官移植中心陈立天2半肝的选择供肝选择从最初的左外叶、左半肝到不包含肝中静脉的右半肝，进而发展到包含肝中静脉的右半肝，受体获得肝脏容量越大，供体风险越高。在成人活体肝移植开展早期，左半肝一度得到广泛应用，但不少病人出现所谓“小肝综合征”，主要表现为早期移植物功能不良、肝细胞损伤和早期移植物失功甚至受体死亡。Kiuehi和Miyagawa回顾性分析276例成人活体肝移植，发现左半供肝重量小于受体体重1％时，受体生存率大大降低，其原因主要是小体积移植物的实质损伤，供

3、肝有效体积不能满足受体代谢需要。一般而言，临床上对那些处于高消耗低代谢病理生理状态的急性和亚急性肝功能衰竭病人，需要更大体积的有功能移植物以提高供肝植入后受体的代偿能力。由此，成人活体右半肝移植被大多数中心接受并得到广泛应用，大样本回顾性分析显示了满意的受体存活率和供体安全性。目前，右半肝已经成为活体肝移植供肝选择的主流，但仍有个别学者坚持采用左半肝实施活体肝移植。如东京Juntendo大学的Kawasaki在第一届亚太肝胆胰协会双年大会(2007年福冈)上报告了成人活体左肝移植的成功经验。3供肝体积的评估活体肝脏移植的重要伦理学前提是

4、捐献者健康不受危害。因此，术前影像学检查对供肝体积评估的精确性和残余肝脏体积预测的准确性将直接影响活体肝移植的供受体预后。对于大多数供体，残余肝脏体积(remnantlivervolume，RLV)和供肝总体积(totallivervolume，TLV)比RLV／TLV宜控制在30％以上，以保证残余肝脏能在术后及早恢复代i身十功能，尽可能避免并发症的发生。有关移植肝大小的选择，目前以供肝重和受体体重的比例(graftrecipientweightratio，GRWR)为基础加以判断，推荐GRWR应大于1％。右半肝供体发生的并发症很大程度

5、上归咎于肝实质切除过多而残余左半肝体积过小不能代偿供体代谢需要。肝脏巨大肿瘤的切除经验提示肝切除后残留1／3的肝组织基本上能满足机体代谢需要。理论上，供体作为严格挑选的健康个体，往往更能耐受大体积肝叶切除。Kubota认为健康个体可以耐受切除60％以上的正常肝组织，香港范上达进一步提出27％的RLV厂l1LV是满足代谢需要的低限。一系列研究发现对于大多数正常个体，右半肝切除后残余肝脏的功能恢复往往较左肝外侧叶供体差，而手术时间和住院时间也远远较左肝外侧叶供体长。残余肝脏偏小导致的肝功能恢复延迟，会引起诸如胆漏、感染、出血等一系列并发症，

6、从而危及供体生命。最近，It0等人发现RLV／TLV<30％与>30％的供体在预后方面没有差异；而Cho等的研究也证实，RLV／SLV=35％并非供体安全的分水岭。尽管如此，我们仍应对扩大供体捐肝体积持谨慎态度。近年来，有学者提出了残余肝脏体积／体重比(RLV／BWR)的概念。认为RLV／BWR较RLV厂l1LV更能特异性地区别正常实质肝组织与存在胆道梗阻、血管栓塞的失代偿肝组织，从而在术前能准确评估供体肝叶切除后残余的有功能肝组织。Truant回顾性分析31例右半肝活体肝移植后提出，RLB／BWR≥0．5％的供体有较好的预后。对于脂肪

7、变性供肝的评估是近几年的一个新的关注点。cho报道称脂肪变<30％的右半供肝植人受体后其再生率和功能恢复都较满意。本中心一项关于脂肪变性供肝使用的研究结果显示，中度脂肪变性供肝对移植受者术后肝肾功能恢复及生存率影响不大，可以安全地作为供肝系统的一部分。4肝中静脉的取舍目前移植界对于是否应在右半肝移植物中包含肝中静脉尚有争议。一般认为，包含肝中静脉的右半肝移植物在为受体提供更多有功能肝脏体积的同时也增大了供体潜在风险。不包含肝中静脉的右半供肝虽能很好地平衡分配供受体的肝脏体积，但其主要桎梏为右肝前叶潜在的静脉回流障碍和瘀血可能。因此，很多

8、学者建议在不包含肝中静脉时应对右肝前叶流出道进行重建。香港大学玛丽医院于1996年在成人肝移植中首次使用了包含肝中静脉的右半供肝，该技术也随即在多个中心获得推广应用。经回顾性分析29例包含肝中静脉的右半肝活