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1、成人间活体肝移植切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ＬＤＬＴ)现已在世界上广泛开展并取得良好的临床效果。但对于成人ＬＤＬＴ,切取供者的左叶作移植往往不够,而右叶虽然够大,但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现对成人ＬＤＬＴ最新进展作一综述。一、供体的选择和评估1.供体选择的伦理学问题:ＬＤＬＴ的首要原则是供体的安全性及无害性。ＬＤＬＴ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ＬＤ
2、ＬＴ手术基本过程及可能的危险性,据报道ＬＤＬＴ供者潜在的死亡率约为001%～003%,美国统计为02%～04%[2]。因此许多移植中心把ＬＤＬＴ的重点放在亲属之间,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。ＬＤＬＴ手术成功可挽救患者的生命,而供者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤。2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认是否适合作ＬＤＬＴ的供体,除
3、血型、病史、体检、病毒学检查外,ＣＴ扫描结合肝血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检查异常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作
4、肝活检[4]。Ｒｉｎｅｌｌａ等[5]认为体重指数(ＢＭＩ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(28)应行活检。二、供者切取供肝量的判断1.常用的术前判断方法:ＬＤＬＴ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａ
5、ｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ,ＧＲＢＷ)来判断,认为ＧＲＢＷ在06%～07%以上是成功的保证。Ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ＧＲＢＷ≤08%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ＡＬＴ升高时间常延长,而ＧＲＢＷ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ＧＲＢＷ35%是手术成功的保证(50%的ＳＬＶ约相当于1%的ＧＲＢＷ)。Ｎｉｓｈｉｚａｋｉ等[8]采用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ＧＷ)和受体标准肝重比ＧＷ/ＳＬＷ(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为ＬＤＬＴ若ＧＷ/ＳＬＷ40%者生存率为95%,而08%才行。因此,受体
6、的原发病越严重,所需移植肝的实质量就越多[12]。香港范上达等报道术前无肝硬化的急性肝衰患者行活体左半肝移植(ＧＶ/ＳＬＶ为25%)术后均存活;而术前有肝硬化的患者行活体左半肝移植时,虽然移植肝ＧＶ/ＳＬＶ超过25%,然而移植肝仍未能有足够的功能,术后患者均死亡,原因可能是移植肝相对过小,伴有门静脉高压时不能回流足够的血流,从而引起窦状隙损伤,进一步导致门静脉高压及肝功能衰竭。4.供者年龄的影响:供者年龄越小,肝再生的能力就越强,年龄越大,肝再生能力越弱,而且伴随的隐性肝脏疾病也就越多。Ｉｋｅｇａｍｉ等[13]分析ＬＤＬＴ供者,发现术后3ｄ的ＰＴ在
7、老年组(>50岁)明显延长,术后1周年轻组(08%),术后全部供者恢复良好,无持续存在的并发症,2例供者肝切面出现胆漏经保守治疗痊愈,认为右叶供肝的ＬＤＬＴ是一安全而且有效的手术。供者残肝体积小于40%的全肝体积时术后易出现胆红素廓清时间延长,大于50岁的老年供者术后胆红素显著高于年轻者,因此在老年供者及残肝较小时应采取必要的措施以减少并发症[28]。伴有肝硬化的小肝癌是肝移植的适应证之一,但由于尸肝的缺乏有不少患者在等待中因肝癌扩散而变为肝移植的禁忌证。ＬＤＬＴ治疗肝癌的5年生存率为70%,在等待尸肝超过35个月的肝癌肝移植中ＬＤＬＴ比尸肝移植更
8、有效[29]。暴发性肝衰竭由于病情进展快,也很难及时等到合适的供肝,ＬＤＬＴ可较快地进行并挽救患者的生命[30]。采用两个
