成人间活体肝移植 .

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1、成人间活体肝移植.：叶晟　韩本立　董家鸿切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ｌｄｌｔ)现已在世界上广泛开展并取得良好的临床效果。但对于成人ｌｄｌｔ,切取供者的左叶作移植往往不够,而右叶虽然够大,但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现对成人ｌｄｌｔ最新进展作一综述。一、供体的选择和评估?S+?-{t7Tn$;V[州学习理农医学中医学.gzU521.]?S+?-{t7Tn$;V1.供体选择的伦理学问题:ｌ

2、ｄｌｔ的首要原则是供体的安全性及无害性。ｌｄｌｔ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ｌｄｌｔ供者正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ｌｄｌｔ手术基本过程及可能的危险性,据报道ｌｄｌｔ供者潜在的死亡率约为001%～003%,美国统计为02%～04%[2]。因此许多移植中心把ｌｄｌｔ的重点放在亲属之间,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在遇到有创性

3、检查时退缩而放弃作供体。ｌｄｌｔ手术成功可挽救患者的生命,而供者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤。2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认是否适合作ｌｄｌｔ的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,ｃｔ扫描结合肝血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａｎ

4、ｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ｍｒｃｐ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检查异常;(2)ｃｔ或ｍｒｉ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。ｒｉｎｅｌｌａ等[5]认为体重指数(ｂｍｉ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(<25)而无其它危险因素时可不行肝活检,而ｂｍｉ较高时(>28)应行活检。二、供者切取供肝量的判断1.常用的术前

5、判断方法:ｌｄｌｔ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙｗｅｉｇｈｔ,ｇｒｂｗ)来判断,认为ｇｒｂｗ在06%～07%以

6、上是成功的保证。ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ｇｒｂｗ≤08%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ａｌｔ升高时间常延长,而ｇｒｂｗ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ｇｒｂｗ<08%、08%～1%和1%～3%的患者生存率分别为58%、76%和93%,认为ｇｒｂｗ<1%时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而ｇｒｂｗ为3%～5%者虽然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的负面影响是不明显的。(3)日本信州大学采用移植肝体积(ｇｒａｆｔｖｏｌｕｍｅ,ｇｖ)和受体标准

7、肝体积(ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ,ｓｌｖ)比(ｇｖ/ｓｌｖ)来判断所需的供肝切取量[7]。ｓｌｖ(ｍｌ)=7062×体表面积(ｍ2)+24,体表面积(ｍ2)=体重(ｋｇ)0425×身高(ｃｍ)0725×0007184(体重≥15ｋｇ)。认为ｇｖ/ｓｌｖ>35%是手术成功的保证(50%的ｓｌｖ约相当于1%的ｇｒｂｗ)。ｎｉｓｈｉｚａｋｉ等[8]采用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ｇｗ)和受体标准肝重比ｇｗ/ｓｌｗ(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于

8、水的密度)来衡量,认为ｌｄｌｔ若ｇｗ/ｓｌｗ<30%时手术应慎重。而ｌｏ等[9]报道的ｌｄｌｔ患者平均随访29个月后发现ｇｗ/ｓｌｗ>40%者生存率为95%,而<40%者生存率只有40%,认为ｇｗ/ｓｌｗ≤40%是低手术成功率的边缘值。2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者来说,切取70%的肝脏