社区卫生服务与全科医学概 论

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1、社区卫生服务与全科医学概论顾湲首都医科大学中华医学会全科医学分会一、为什么要走向社区？中国：世界排名大滑坡！2000年WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在全世界排名第144（189）位（评定标准）：全民的健康水平不同人群健康水平差异的大小医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况医疗照顾费用的摊派情况现实中的严峻挑战—滥用药物：药源性疾病耐药性细菌滥用高技术：资源浪费/医生能力慢性病患病医疗费用猛增：2030年…医生变形：医患矛盾中国社会发展的关键阶段—社会分化

2、稳定程度和谐社会？贸易顺差国际制约拉动内需？生态破坏突发事件未雨绸缪？经济收入生活质量追求健康？建立广泛有效可靠的医疗保障体系基本医疗保险相关问题享有—全体民众？少数人？解决—常见病？少见病？宗旨—大病救助？健康管理？主要资源—大医院？社区卫生机构？医疗保险健康保险！疾病谱改变—对策改变WHO：在21世纪，“人人享有卫生保健”(healthforall)目标概括为：卫生服务朝着-优质（quality）、-公平（equity）、-相关性（relevance）、-经济有效（cost-effective

3、ness）更加稳步持续的发展社区卫生服务二、到社区干什么？—为民众健康守门过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构（医院为首诊）今后：以社区卫生服务为基础、大医院(医疗中心)为技术后盾的新型城市卫生服务体系：大（急）病进医院小（慢）病在社区211233（社区为首诊）市场重组，重心向下卫生改革发展趋势-世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险（ManagedCare）-承保方/参保方都需要“守门人”-“守门人”的作用：管理服务/费用/健康1）决定用药/检查/转诊/住院杜绝浪费2）主动管理健康提高健康水平、生存质量

4、及成本/效益-所有个人/家庭都要有自己的“守门医师”who?保险系统GP1一千人GP2二千人GP3三千人医院1医院2GP4五百人$■Capitation—按人头预付式付费支持预防服务支持健康-疾病全程管理☆全科医生(GPs)如何为保险/健康守门？全科医生工作任务常见病诊疗大病发现（监测哨点）健康管理解决民众80-90%健康问题全科医生与专科医生的区别？女儿腿痛一周，带她去京城一家权威的儿童医院就诊，普通门诊人太多，就挂了特需门诊的号。接诊的是一个年长的女医生，始终面无表情，对孩子也吝于哪怕一丝微笑，埋头开了一堆血液化验单

5、，共六项，未做任何诊断。我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形，她不予理睬。我满腹狐疑，但只好去缴费，连挂号费共一千多元。第二天早晨带孩子去抽血，抽了四管，孩子嘴唇顿时煞白。抽完血，看见一位面慈的女医生，向她请教化验的内容，她看了病历，问了情况，坦言所开类风湿因子、心肌酶同工酶、肝功能、血清分型等项目均无必要，认为很可能就是肌肉拉伤，建议去普通门诊外科就诊。我对这位医生心生敬意，遵言而行，结果诊断是肌纤维组织炎，挂号加药费不到一百元。看完病，再去特需门诊化验室，多数化验报告已出来，皆正常。回家后，孩子服了药，症状明显减轻。我感

6、到冤枉，为白花了许多化验费，更为孩子被白抽了许多血。看医院公布的介绍，最初接诊的那个女医生是主任医师、儿童风湿病专家。她不知道这些化验是不必要的吗？应该不会，否则她不配有这些头衔。由此我看到，医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制，但其得以实施却与医生的人品有密切关系。在同一所医院，仍有人品好的医生，就像那位面慈的女医生，不为同行文过饰非，而能够为病人着想，指点正确的路径。这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊，而不是继续在特需门诊就诊呢？我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生。普通门诊接诊的医生也十分谨慎，不在病历本上留文字，只把诊

7、断写在处方上，想必是出于相同的心理。我相信，这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的，但因为缺乏以正压邪的合理机制，他们只好小心回避……专科医生—负责2~3线病人诊治（病源分散不固定）首先排除疑难病依靠高技术检查医生为中心（权威）全科医生—负责1线病人诊治（病源相对集中固定）首先考虑最常见问题依靠病人背景、病史/基本技术病人为中心（合作/沟通）男性，59岁，某大公司老总，工作紧张，脾气急，“口重”。5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病（未做冠造）。连续3年健康检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生怀疑心梗。病人第二天到心内科要

8、求住院诊治，由一位老医生接诊。查体：一般好，体重80kg，BP150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。复查ECG所见与以往相同。心梗？CK的故事首先解释：1，从无心梗症状；2，历次E