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1、重型颅脑损伤病人的护理查房病例资料患者,陈道宽，男性，57岁，因“头部外伤后神志不清一小时”于2012年11月21日急诊入院。行“右侧血肿清除术·双侧开颅去骨瓣减压术”手术顺利，23日行气管切开术。12月10日病情稳定转回脑外科进一步治疗。2013年1月7日行“枕角侧脑室腹腔引流术”手术顺利，11日出现喘息性呼吸困难，血性痰，呼吸心跳加快转入我科进一步抢救。。病例资料入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均消失，体温38度，心率144次/分，呼吸36次/分，血压150/100mmHg,保留气管切开，接呼吸机
2、辅助呼吸，脑室腹腔分流手术切口干燥，骶尾部Ⅲ期压疮诊断双侧颞叶钩回疝右额颞叶脑挫裂伤右额颞顶叶硬膜下血肿左侧颞部硬膜下血肿创伤性蛛网膜下腔出血肺部感染呼吸衰竭颅底骨折右侧颧弓骨折左侧颞顶骨骨折软组织挫伤脑积水分流术后治疗呼吸机辅助呼吸加强抗感染祛痰，加强气道管理平喘，抑酸护胃保护重要脏器功能营养脑神经，促醒营养支持主要护理问题清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关营养失调，低于身体需要量：与进食少有关潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）潜在并发症:脑疝潜在并发症：便秘自理缺陷：与意识障碍有关护理措施1，清理呼吸道无
3、效:痰液无法自主排出（1）及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅（2）加强翻身拍背(3)加强雾化湿化祛除痰液（4）按需吸痰2，皮肤完整性受损（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。护理措施3，营养失调，低于机体需要量(1):监测患者电解质结果(2)：合理饮食(3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量护理措施4，潜在并发症：感染（1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理（3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次(4)体温居高不降时，
4、遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药护理措施5，潜在并发症：脑疝（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化（3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果护理措施6.潜在并发症：便秘（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。7.自理缺陷：与意识障碍有关（1）做好生活护理，如口腔，擦浴(2)协助病人翻身拍背，每两小时一次（3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅(4)使用床栏，约束带，专人守护脑出血是指非外
5、伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。病史及症状多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.查体发现有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或
6、消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。局限性定位体征壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语；丘脑型：可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小；脑叶型：意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异；局限性定位体征桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)；小脑型：眩晕、眼球震颤、共济失调
7、、重型者昏迷四肢松软等；脑室型：针尖样瞳孔、深昏迷、高热和去大脑性强直。治疗原则降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150～160/90～100mmhg为宜。治疗方法一般处理；①保持安静、绝对卧床，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；②保持呼吸道通畅，随时清除口腔分泌物或呕吐物。预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染，瘫痪肢体应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩；手术治疗病情观察意识状态
8、瞳孔生命体征肢体运动和椎体束征颅内压增高的三主征并发症的观察脑出血的并发症应激性溃疡感染继发性癫痫电解质及酸碱平衡紊乱中枢
