资源描述：
《重型颅脑损伤的护理查房》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房十二区龙飘意义脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术后患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。查房目的1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教。病例简介姓名：易康生性别：男年龄：22岁床号：36床住院号:
2、58792入院时间：2011-8-22入院诊断：双侧额叶脑挫伤，脑内血肿；左颞叶脑内血肿；蛛网膜下腔出血简要病史患者男，22岁，因“车祸至头部外伤后头痛8小时”于2011-8-22入院，入院时神志尚清，烦躁，查体欠配合，GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射均灵敏，颈软，入院第二日下午在全麻下行“左额颞血肿清楚+去骨瓣减压+颅内压监测探头植入术”，术后患者处于朦胧状态，不答话，刺痛睁眼，血压较低，予多巴胺液体静滴维持血压在100-120/60-70mmHg之间，同时予抗感染、制酸、止血
3、等治疗，颅内压监测波动在5-12mmHg之间，皮下引流管引出暗红色血性液约150ml，体温波动在36-38摄氏度之间,血氧饱和度波动在96%∽99%,CVP波动在0-9.5cmHg,留置皮下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管固定通畅。现患者神智清楚，对答切题，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。辅助检查影像科检查：8-22头部CT示：双侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左额叶、颞叶小血肿形成实验室检查：8-24血常规：白细胞(WBC)13.2×109∕L,血红蛋白Hb96g∕L,
4、红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。生化钾(K)3.44mmol/L,钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L8-26血常规：白细胞(WBC)14.9.×109∕L,血红蛋白Hb91g∕L,红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。8-28血常规：白细胞(WBC)9.9×109∕L,红细胞(RBC)3.18×1012∕L,红细胞比积(HTC)0.304。8-29生化：钾(K)3.29mmol∕L，钠(Na)142.8mmol/
5、L。9-2脑脊液常规：白细胞(WBC)36×10ˆ6∕L,红细胞(RBC)10364×10ˆ6∕L，单个核细胞30%，多核细胞70%。观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。护理问题或护理诊断1.脑疝2.脑组织灌注异常3.疼痛4.烦躁、焦虑、紧张5.呼吸型态紊乱/气
6、体交换受损6.清理呼吸道无效7.水电解质紊乱8.营养失调：低于机体需要量9.潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘10.排尿模式改变11.自我形象紊乱12.知识缺乏13.皮肤完整性受损护理措施1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。护理措施3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引
7、流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。护理措施6．饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻
8、饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。护理措施7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕
