足底内侧动脉岛状皮瓣修复足跟恶性黑色素瘤术后缺损

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1、足底内侧动脉岛状皮瓣修复足跟恶性黑色素瘤术后缺损刘剑帆　黄钢　徐学政　李林?　罗毅【摘要】　目的　分析足底内侧动脉岛状皮瓣在足跟部恶性黑色素瘤扩大切除术后缺损修复中的有效性及其优越性。方法　选取临床确诊足跟部恶性黑色素瘤患者２１例，行足跟部病灶扩大切除术后，依据足底内侧动脉解剖学特点，选择合适的足底内侧岛状皮瓣转移修复足跟部缺损。结果　除２例足跟皮瓣完全坏死，３例足跟皮瓣部分坏死，其余病例足跟皮瓣全部存活，随访６～４８个月，皮瓣感觉灵敏，足部外形满意，行走无明显影响。结论　应用足底内侧动脉岛状皮瓣修复足跟部恶心黑

2、色素瘤扩大术后缺损是一种行之有效的方法。［关键词］　　外科皮瓣；足／科学；黑色素瘤／科学；足损伤／发症／科学　　恶性黑色素瘤（ｍａｌｇｎａｎｔｍｅｌｎｏｍａＭＭ）来源于黑色素细胞，恶性程度较高。该病起病隐甚匿、预后很差。足跟部组织结构特殊，肿瘤扩大切除后所导致的缺损需要理想的修复方法。２００４年４月至２００９年１２月笔者对２１例足跟部ＭＭ术后缺损患者采用足底内侧动脉岛状皮瓣Ｉ期移位修复，效果满意。现报道如下。１　资料与方法１．１　一般资料　本组共２１例，男１３例，女８例，年龄３５～７１（５１±１２２）岁，所有病

3、例经病理活检确诊。其中１５例行术前化疗１至２周期（ＤＴＩ＋ＤＤＰ）及白介素２治疗，６例术前未行化疗。手术切除后足跟部缺损范围４５ｃｍ×４０ｃｍ～１０ｃｍ×８０ｃｍ。同期行区域淋巴结清扫１２例。术后行化疗或生物治疗１６例。１．２　手术方式１．２．１　皮瓣设计　术前根据足跟部预切除范围，以足底内侧血管神经束为轴，在足底内侧非负重区设似。皮瓣前端不宜超过跖骨头，内侧为足底内侧缘，外侧距足底外侧缘１５ｍｍ。１．２．２　手术方法　根据足跟部病灶大小和深度，距肿瘤边缘约２～３ｃｍ，将肿瘤扩大切除，深度到达骨膜或切除骨

4、膜。以胫后动脉与足底内侧缘交点至第一、二跖骨头间引一直线为皮瓣的轴线，采用顺逆分离结合方法取得足底内侧动脉岛状皮瓣并转至缺损面，缝合固定。供区创面植皮。术后足部制动，常规预防感染，伤口换药，注意皮瓣情况，及时处理。２　结果全组２１例患者，２例足跟皮瓣完全坏死，３例足跟皮瓣部分坏死，行二期手术。其余病例足跟皮瓣全部存活，ＭＭ手术切除修复前后的效果对照图，见图１。术后３个月，患者均能正常行走，皮瓣愈合良好。随访６～４８（２５±９６）个月。局部复发２例，因广泛转移死亡６例。随访期间患者皮瓣感觉灵敏，患足功能与对侧相比

5、无明显差异。跟区皮瓣无溃疡发生。计需取皮瓣大小。皮瓣略大于创面，形状与创面相图１　ＭＭ手术切除修复前后的效果对照图　Ａ：手术前切除的范围；Ｂ：手术修后的效果作者单位：４１００１３　长沙，湖南省肿瘤医院骨、软组织肿瘤科外外并外ｉ，Ｃ３　讨论３．１　ＭＭ的切除　ＭＭ恶性程度较高，但早期临床症状轻微，容易忽视，就诊时往往已到中晚期。而有９０％～９５％的早期ＭＭ患者经过手术治疗是可以治应考虑以其他皮瓣代替。３．３　手术注意事项　ＭＭ患者病灶发现越早，治疗越及时，效果越好［９］。但是往往因为病人早期症状轻微，没有重视。而

6、后期肿瘤增大迅速，局部坏死及愈的［１］炎症并存，直接影响到手术预后。故部分病人需术一版）中指出对于早期患者，切缘是手术当中最应重视的。郭军［２］在对《中国黑色素瘤诊断治疗共识》的解读中说明需要根据病理报告中的浸润深厚度决定扩大切除范围。病灶最大深度≤１０ｍｍ时，切除范围为１ｃｍ；深度在１０１～２ｍｍ时，切缘１～２ｃｍ；深度在＞２ｍｍ时，切缘２ｃｍ。当深度＞４ｍｍ时，切缘应为３ｃｍ。笔者认为肿瘤侵及足跟皮下，应切除基底深筋膜或骨膜，肿瘤侵及深筋膜或骨膜，应行截肢手术。有淋巴结转移的患者应同时行区域淋巴结清扫

7、，腹股沟淋巴结转移行腹股沟淋巴结清扫术会造成下肢静脉回流障碍，可能影响到皮瓣存活。但本组患者１２例同时行腹股沟和（或）髂血管旁淋巴结清扫术，术中尽可能保留大隐静脉，术后注意抬高患肢，适当用药物减轻组织水肿，均未出现皮瓣坏死。３．２　足底内侧皮瓣解剖学基础及优缺点　足底内侧动脉皮瓣由同名动脉供血。足底内侧动脉于胫后动脉在内踝最高点的下方３ｃｍ左右发出，行经譺展肌深面，分为深浅两支。浅支营养足底内侧肌肉。深支发出多支分布于足底内侧肌肉和皮肤。足底内侧动脉向足底内侧和足底中部发出４～１１条直接皮动脉，是足底内侧皮瓣的血

8、管蒂。同名回流静脉伴行于足底内侧动脉，由内踝后下方汇入胫后静脉。足底内侧神经是胫神经在分裂韧带深部发出的，发出２～１１条皮支，与同名血管伴行。足跟部皮肤较厚，有特殊的组织结构，耐磨耐前抗感染治疗、化疗和生物治疗。张华等［１０］研究表明化疗能有效缩小肿瘤，控制转移病灶，为手术创造条件。术前可根据超声波检查确定足底内侧动脉走行，设计好肿瘤切除范围及皮瓣位置。术中注意保持无瘤