内科护理学-慢性肾衰竭

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1、慢性肾衰竭定义慢性肾衰：CRF见于各种肾脏疾病的晚期，由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要表现的临床综合征，又称尿毒症。分期肾储备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GRF（占正常的％）约50％~80％约25％~50％约10％~25％10％以下内生肌酐清除率80~5050~2525~10＜10血肌酐正常高于正常，＜450450~707＞707临床症状无症状肾衰早期。通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿贫血明显，夜尿增多，水电解质紊乱，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰晚期，肾衰的临

2、床表现和血生化异常已十分显著慢性肾衰分期【病因】原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病慢性肾炎是我国最常见的病因糖尿病肾病是国外最常见的病因任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰【发病机制】慢性肾衰进行性恶化的机制：1、健存肾单位学说：肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化（三高）肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期2、矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失去平衡，为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物质进行了代谢性调节，在这些调节过程中，机体产生某些有毒性作用的体液因子，有导致

3、了新的不平衡【临床表现】残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重早期，往往仅表现为基础疾病的症状。各系统症状：1、胃肠道：是最早、最常见症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等【临床表现】腹胀、恶心呕吐、腹泻2、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行促红C生成素（EPO）减少为主要原因出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏增多，出血时间延长等有关可能是毒素引起

4、的，透析可迅速纠正白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱易发生感染，透析后可改善【临床表现】3、心血管系统：是肾衰最常见的死因高血压：大部分病人有不同程度高血压容量依赖型＋肾素依赖型可引起动脉硬化、左室肥大、心衰心衰：常出现心肌病的表现水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性一般为晚期的表现动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生主要是由高脂血症和高血压所致【临床表现】4、神经、肌肉系统表现：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等精神异常：谵妄、

5、惊厥、幻觉、昏迷等晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著感觉异常：肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力：近端肌受累较常见透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。【临床表现】·5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等【临床表现】高磷血症低钙血症甲状旁腺素分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙活性的维生素D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓6、呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状：皮肤搔痒

6、、尿素霜沉积、尿毒症面容透析不能改善8、内分泌失调：由肾生成的激素下降在肾降解的激素可上升9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显【临床表现】尿毒症面容10、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降糖代谢异常：普通患者：糖耐量减低糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL降低，透析不能纠正慢性透析患者多过早的发生动脉硬化高尿酸血症：GFR<20，对尿酸的清除受损发生痛风性关节炎的少见【临床表现】二、水、电、酸碱失衡：1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3

7、、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸【临床表现】5、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱【辅助检查】1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析早期容易，影像学和活检危险小而意义大晚期困难治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾衰竭分期），选择不同的防治策略，早期、系统防治。具体措施包括：①治疗原发疾病，消除引起慢性肾衰竭恶化的因素。②延缓慢性肾衰竭的发展：采取饮食治疗，应用必需氨基酸，控制全身性和（或）肾小球内高压力以及其他西医治

8、疗和中医药治疗。③并发症的治疗：积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症。④替代治疗。【