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1、重视慢性便秘的诊断与规范化治疗临床外科杂志2010年4月第l8卷第4期JClinSurg.April2010,Vo1.18,No.4重视慢性便秘的诊断与规范化治疗钱群张中林[关键词]慢性便秘;诊断;规范化治疗[中图分类号]R574.62[文献标识码]C[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2010.04.001随着现代社会人们生活节奏的加快和饮食结构的调整,便秘的发病率日趋增高,顽固性便秘正在成为影响人们生活质量的重要疾病,越来越受到重视.人们尝试用外科手段治疗便秘已有百余年历史,由于手术本身并不复杂,近年来在国内开展呈泛化
2、趋势,存在诸多问题.因此,重视慢性便秘的诊断与规范化治疗显得尤为必要.一,统一诊断标准,充分认识便秘原因的复杂性多年来,由于便秘定义的不统一,患者与医生双方都存在着对便秘含义理解的双相不确切性,造成诊断上的多元标准.到底何为便秘?便秘是一组以排便次数减少,排便困难或排便不尽感,粪便干结,坚硬为主要表现的症候群.2005年制定的罗马Ⅲ标准中有关功能性便秘的诊断标准如下:诊断前症状出现至少6个月,近3个月症状有下列特点:(1)必须符合以下两点或两点以上:①至少25%的排便感到费力;②至少25%的排便为块状便或硬便;③至少25%的排便有不尽感;④至少2
3、5%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感;⑤至少25%的排便需以手法帮助(如以手指帮助排便,盆底支持);⑥每周排便<3次.(2)不使用轻泻药时几乎无松软便.(3)没有足够的证据诊断肠激惹综合征(IBS).与原有的罗马Ⅱ标准相比,罗马Ⅲ标准在诊断便秘的时间界定上做了调整,罗马Ⅲ推荐诊断前至少6个月出现症状,且近3个月病情活动,而原有的罗马Ⅱ标准对病程的限定是"过去l2个月内至少12周有症状".便秘发病因素及病理生理过程极其复杂,许多机制至今未明,这也是其治疗困难的重要原因之一.便秘分类方法众多,从实用角度出发,可有以下分类:按病因可分为继发性便秘和
4、原发性便秘,继发性便秘包括各种肠道疾病,内分泌代谢性疾病,神经源性病变及药物引起的便秘,原发性便秘由于病因不清,治疗困难,又称为慢性特发性或慢性难治性便秘;按有无器质作者单位:430071武汉大学中南医院结直肠肛门外科?217??述评?性病变可分为器质性便秘和功能性便秘两大类,以后者为多见;按病程或起病方式分为急性便秘和慢性便秘两大类,症状持续6周以上的称为慢性便秘.本文所论述慢性便秘仅指功能性便秘.二,全面规范检查,审慎评价检查结果对临床上慢性便秘患者,除详细了解有关便秘病史,伴随疾病,用药情况,精神心理状态及社会因素以外,还应进行肛门直肠指检
5、等基本检查,以了解有无粪便嵌塞,肛门狭窄,直肠脱垂,直肠肿块等,大致了解肛门括约肌的功能状态.拟行外科手术治疗的患者宜入院进行全面深入的辅助检查,包括结肠传输试验(GITr),直肠肛门测压,结肠镜检查,排粪造影,必要时行盆底神经电生理检查,这些检查对于明确便秘的原因,分型和合理治疗是非常重要的.GIIT的检查方法很多,一次性口服不透X光标志物后连续拍片的方法简便易行,能根据标志物在结肠内位置判断肠道传输功能.值得注意的是,肠道传输状态容易受外界因素影响,故在GITT检查的过程中应尽可能排除一切可能的人为外界干扰因素影响,以保持结肠传输的真实性和稳
6、定性,降低可能的偶然性和不确定性.实践中的具体要求包括:在检查开始前及检查过程中禁止服用泻剂或灌肠;由于GITr检测过程需3—5d,若患者确实无法耐受,也应至少在清洁灌肠24h后或服用泻药48h后吞服标志物.各种辅助检查应予以合理安排,避免其他检查对GITr可能的干扰,如需行排粪造影和结肠传输试验的患者,应注意先安排结肠传输试验.术前应进行GITr检查至少2次以上,以保证检查结果的可信性.在进行排粪造影和直肠肛管测压的过程中,患者会被要求在口令的指导下进行屏气,排便等动作,模拟生理排便状态.这个过程牵涉到个人隐私问题,患者可能会因没有做到近似生理
7、的排便,或因担心排出粪便局面尴尬出现异常提肛动作,致使检测结果不真实.所以在检查过程中规范操作,尽可能消除患者隐私心理影响对于得出真实结论非常重要.这两个检查的要?2l8?临床外科杂志2010年4月第18卷第4期JClinSurg,April2010.Vo1.18,No.4点在于做到了盆底形态学和功能学的结合,但对于既得的形态学或功能学异常数据,必须进行全面分析,综合评价,审慎看待盆底功能检查的真实价值以及它们在便秘过程中发挥的作用,以指导医师选择最佳的治疗手段.三,正确把握手术指征,合理选择手术方式慢性功能性便秘患者应首先尝试规范的内科治疗,去
8、除病因,改善症状,恢复正常的排便习惯和排便生理.在纠正不良生活习惯上强调多进食膳食纤维,多饮水,多运动的"三多"原则.同时,可根据个体情
