病例讨论办法和细则

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1、病例讨论细则和质量考评方案病例讨论是医院质量管理的重要环节，包括急、危、重、疑难病例讨论及术前和死亡病例讨论、病理讨论，是解决临床问题，总结经验教训，提高医疗质量，确保医疗安全，提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。为了保证病例讨论的程序化、具体化和可操作性，根据卫生部发布的2011年版《三级综合医院评审标准实施指南》中的医疗质量要求制定病例讨论细则和质量考评方案，更好的执行病例讨论制度。一、病例讨论的内容（一）急危重症病例讨论1．讨论范围：（1）急症病例一方面是指病情紧急

2、，具有突发性、紧迫性，或病情复杂诊断不明，短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情况；另一方面指存在潜在医疗纠纷，如不尽早正确干预就会危及生命或造成重大影响或损失。（2）病危病例指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。（3）重症病例病情严重，如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（4）疑难病例指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。2．讨论方式7（1）讨论会由科主任或副主任医师以上医师主持，全体医护人员参加讨论；必要时，邀请相关科室的

3、医务人员参加；特殊情况下，医务部参加讨论。（2）床位医师汇报病史；主治医师补充诊疗过程；副主任、主任医师重点对诊疗进行进一步综合分析，明确目前治疗上的困难，重点突出下一步继续治疗的依据和建议。（3）主管医师应作好书面记录，讨论记录内容：病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院时间、入院诊断、主持人、参加者、病史摘要、各级人员发言、总结意见、记录者、讨论时间，经治医生应将讨论内容简明扼要地记入病历中。（二）术前病人讨论1．讨论范围：指复杂程度中等以上或有疑难及新开展的手术2．讨论方式（1）由主刀医师或科主任主

4、持；全科医师、责任护士或邀请其他科室有关医师参加，对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。术前讨论应在术前家属谈话前完成。（2）讨论前负责床位的住院医师或进修医师汇报病史，上级医师补充病史;（3）重点讨论内容包括:术前诊断及诊断依据、手术指征、手术方案、麻醉选择、术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策、术后可能发生的问题，并发症及预防处理、术后观察及护理要求。7（4）主管医师应作好书面记录，讨论记录内容：手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期，记录者的签

5、名；最终讨论结果记入病历。（三）疑难病人讨论1．讨论范围：入院7天内未能确诊的、治疗效果不佳、病情严重或住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、诊疗的变更的病例应组织科内讨论。2．讨论方式（1）由副主任医师以上医师主持，病区医师、护士长参与。（2）讨论前，负责床位的住院医师或进修医师收集齐病例资料，汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊疗措施。（3）讨论记录内容：包括日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见等。（4

6、）主管医师应作好书面记录，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。（四）死亡病人讨论1．讨论范围：所有死亡病例均讨论记录。2．讨论方式7（1）由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师、护士长和参与抢救的医师、护士均应参加，必要时请医务部参加；（2）管床位医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊疗过程；（3）对可能为重大医疗差错或事故，以及家属有意见的死亡病例，讨论前应

7、通知医务科，必要时派人参加；（4）死亡病例讨论必须明确以下问题；死亡原因，诊断是否正确，治疗护理是否恰当及时，从中汲取哪些经验教训，死因不明或医疗上有待于改善等情况，应认真深入进行死亡病例讨论，以吸取经验教训，改进工作；(5)主管医师应作好书面记录，讨论本记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见、应涉取的教训等；(五）临床病例（临床病理）讨论1．讨论范围：指病理诊断不明确或病理诊断明确但临床诊断不明确的病例，尸解病理检查的死亡病例。2．讨论方式（1）临床病例(临床病理)讨论会，

8、可以单科进行，亦可多科联合举行。临床科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”；（2）由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)。通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果；（3）7主持科室要做好临床病例(临床病理)讨论会记录，及时整理，归入病案。二．病例讨论形式（一）科内病例讨论符合条件通过科内讨论可以解决问