护理查房--重症医学科

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1、护理查房重症医学科查房目的一、为低年资护士提供抢救危重患者的思路二、使以后的抢救工作井然有序，提高抢救成功率三、根据病情掌握多发伤监测要点一、病人概况姓名：赵德和性别：男年龄：59岁入院日期：2012-5-29诊断：一、多发性外伤1、特重度颅脑损伤2、外伤性蛛网膜下腔出血3、多发性颅底骨折、颅内积气二、失血性休克三、左耳廓撕脱伤四、高血压病主要症状：车祸致全身多发性外伤伴昏迷1h余体征：深昏迷，GLS评分3-4。双瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血压病史辅助检查：血Rt：1、WBC：15.94×109/L2、Hb：99g/LCT：1、多发

2、性颅底骨折2、脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气3、弥漫性轴索损伤4、肺挫伤创伤病人入住ICU后病程分期复苏期（24h）早期生命支持（24--72）后期生命支持（72h以后）康复期......重症病人救护流程急救监测护理24h接诊、急救流程床单位准备仪器准备物品准备药品准备麻醉床心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等根据病情准备抢救及治疗药物抢救流程呼吸支持循环支持连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作复苏期监测要点呼吸支持循环支持颅内压监测肾功能监测

3、早期生命支持（伤后24-72h）1、继续呼吸和循环支持2、防止颅内压增高3、防止并发症4、营养支持治疗早期感染防止颅内高压应激性溃疡后期预防感染防止并发症多发性外伤同一致伤因素的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，任何一个部位损伤都可致命。头颅伤颈部伤胸部伤腹部伤骨盆等多处骨折软组织伤颅底骨折护理加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭漏口大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压勤翻身拍背,预防坠积性肺炎,勤

4、活动下肢,防止下肢静脉血栓,肺栓塞.接诊准备床单位准备仪器准备物品准备药品准备麻醉床心电监护仪、氧气、负压吸引装置、呼吸机等输液装置、吸氧管、气管插管用物、吸痰盘、体温表、约束带、电极片、胃管、导尿管、引流袋、胶布等根据病情准备抢救及治疗药物多发伤抢救流程图二次评估：★快速全面体格检查★重点询问病史★必要的实验室检查及诊断性穿刺操作★其他特殊检查★初步判断出血情况及出血量★重新评估发现新问题及原问题是否恶化★加强监护治疗；★维持心泵功能，以保证循环稳定★输液、输血补充血容量★补足液体后血压低可选用血管活性药物★纠正凝血障碍处理（抢救的程序）VIPCO★立

5、即控制明显的外出血★估计隐蔽性出血量保持呼吸道通畅，给氧★其他止血措施：药物、血液制品等★绝对卧床，头偏向一侧，避免误吸★处理严重酸中毒、凝血功能障碍★止痛、镇静，预防破伤风★保温和纠正低体温★留置尿管、胃管，计出入量★致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理★进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题★损伤控制性手术（手术控制出血、控制感染、简易闭合胸腹腔伤口及术后处理）初次评估：神志、呼吸、循环、有无出血常见呼吸机报警的原因及处理压力报警：①高压报警：1，患者激动、烦躁不安或想要交谈。2，患者咳嗽引起。3，患者出现病情变化，如呼吸急促、气

6、道峰压增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：ARDS、气胸、肺水肿等。4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。②低压报警：1，由于气囊漏气、气囊充气不足造成。临床表现：呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.第24--72h（脑水肿期）一、病情观察（意识、瞳孔、GLS评分、生命体征）二、治疗用药（亚低温、脱水剂、血管活性药物）三、营养支持（肠内营养、静脉营养）四、防治并发症（呼吸机相关性肺炎、血流相关导管感染、导尿管相关尿路感染）第14

7、天以后......（感染期）一、病情观察二、抗感染（抗炎、局部清创）三、专科护理四、基础护理颅脑损伤病人有哪些表现？《提问》意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会出现头痛、恶心、呕吐。这个病人在治疗过程中使用了冰毯冰帽为什么？《口述》亚低温疗法亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休眠和低温状态,主要指轻度低温33℃～35℃，中度低温29℃～32℃，在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢,减少耗氧量,调节植物神经和内分泌功能紊乱,增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性,因而可防止或减轻脑水肿,改善脑的缺氧状态,有利于受伤脑细胞的恢复。

8、治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或