护理学基础 压疮的预防及护理

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1、压疮的预防及护理压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。力学原因:压力摩擦力剪切力卧床患者长时间不改变体位，可使受压部位出现血液循环障碍而发生组织营养不良，引发压疮压疮不仅可由垂直压力引起，也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2—3种力联合作用所致发生的原因局部受潮湿等刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等物质的刺激而变得潮湿、酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织容易破溃且易继发感染石膏或绷带固定不当活动受限、肢体被石膏或绷带固定时，虽能分辨压力和疼痛，但却不能变换体位或松解固定来缓解压力使组织长

2、期受压。营养不良全身营养障碍，营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮好发的部位压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处最好发于骶尾部与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。分

3、期第一期瘀血红润期第二期炎性浸润期第三期溃疡期（深度溃疡、浅度溃疡）第一期瘀血红润期表现：局部红、肿、热、痛或麻木，短时间内不消退此期皮肤的完整性未破坏，损伤仅限于表皮，及时去除致病原因，可阻止压疮的发展第二期炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善时，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。损伤延伸到皮下脂肪层，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，有炎性渗出，可出现水泡，患者有痛感。此时极易破溃，破溃后可显露出潮湿红润的疮面。此期如不采取积极措施，压疮则继续发展。第三期溃疡期此期损伤已侵犯至肌层根据组织坏死程度分为浅度溃疡期和坏死溃疡期表皮水泡逐渐扩大

4、，破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，患者感觉疼痛加重感染可向周边及深部扩展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入血引起败血症，造成全身感染I级II级III级IV级褥疮分级评估受压过久营养状况潮湿年龄活动能力仰卧位侧卧位俯卧位老年瘦弱肥胖瘫痪昏迷贫血水肿发热疼痛失禁受限镇静发生原因好发部位高危人群危险因素精神营养运动活动排泄循环体温药物预防措施原则：（六勤）观察、翻身、擦洗、按摩、整理、更换1、避免长期受压2、避免局部理化因素刺激：3、增进局部血液循环4、增进营养的摄

5、入5、协助病人增加活动量6、健康教育：避免局部组织长期受压（1）定时翻身（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处，海绵垫（桥式装置）、羊皮垫、水褥、气垫褥（3）对使用石膏夹板、牵引的病人，衬垫应平整、松软适度。避免局部刺激保持患者皮肤清洁干燥及时更换尿垫不使用脱瓷的便器保持床单位清洁干燥平整便盆使用法便盆应清洁、无破损用便盆巾覆盖金属便盆使用前需倒入少量热水加温，避免太凉而导致患者不适对不习惯躺卧姿势排便者在病情允许的情况下可抬高床头使用便盆前将橡胶单及中单置于患者臀下协助患者脱裤嘱患者屈膝护士一手扶住患者的腰和骶尾部，另一手将便盆放置于患者臀下排便完毕，嘱患者

6、双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布（1）全范围关节运动（2）手法按摩：全背按摩、局部按摩。电动按摩器促进血液循环增进患者营养食高蛋白、高热量、高维生素饮食水肿患者限制水与钠盐的摄入脱水患者及时补充水和电解质增加患者及家属有关健康知识对患者和家属进行健康教育患者或家属学会…治疗与护理瘀血红润期炎性浸润期溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期瘀血红润期此期应加强护理措施，关键在于去除危险因素，避免压疮继续发展。增加翻身次数避免局部过度受压保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激改善局部血液循环加强营养的摄取增强机体抵抗力

7、可采用湿热敷、红外线或烤灯照射等方法促进血液循环加强营养改善患者的全身情况炎性浸润期保护创面避免感染未破的小水泡可加盖滑石粉包扎，以减少摩擦防止破裂感染，使其自行吸收大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖；若水泡已破溃、露出创面，应先消毒创面及创周皮肤，再用无菌敷料覆盖人工细胞生长膜（速愈平）是临床治疗压疮的一种新型生物制剂涂于伤口表面后，可形成一层透明膜允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合紫外线照射可起到消炎和干燥作用对各类细菌感染疮面均有较好的杀菌效果对一、二期压疮疗效明显遵医嘱每日或隔日照射一次每次1

8、5～20m