基础护理学 压疮的护理

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1、第六章病人的清洁卫生第四节压疮的预防和护理主讲人：朱雅如这是怎么了？杨某，86岁，患“股骨骨折、缺血缺氧性脑病、感染性休克、2糖尿病”，患者长期卧床，极度消瘦，家属代述入院前骶尾部皮肤初期紫红色、触之有硬结，并在表面有数个大小不等水疱，入院后变为骶尾部周围组织感染、化脓，有臭味且深达骨膜，同时患者神志模糊，血流动力学不稳定，大小便不能自主控制，家属抱着姑息治疗的态度入院。（二）压疮发生的原因（三）压疮的好发部位（四）压疮的分期及临床表现（五）压疮的治疗和护理（六）压疮的预防（一）压疮的概念压疮也称压力性溃疡（褥疮）是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、

2、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症之一，压疮本身不是原发疾病，大多是原发疾病未经良好护理而造成的损伤。11-36一、压疮的概念二、压疮发生的原因1、力学因素2、局部潮湿和排泄物刺激3、全身营养不良或水肿4、受限制的病人压力剪切力摩擦力1、力学因素：压力、摩擦力、剪切力1·1力学因素－压力（1）垂直方向的压力作用于皮肤，是导致压疮的最重要因素（2）压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系（3）若外界施予局部的压力超过2.67kPa,持续时间不改变2-4h，即可引起组织不可逆损害，导致压疮的发生。（4）常见于卧床、坐轮椅等长时间不改变体位者

3、垂直压力1·2力学因素－摩擦力（1）由两个物体接触，发生不同方向移动或相对移动时所形成的力（2）摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层病人在床上或者坐轮椅的时候，皮肤随时都有可能受到床单的轮椅表面的逆行阻力摩擦导致局部皮肤升温加快组织代谢，增加耗氧量。在组织受压，缺血、缺氧的情况下，增加了压疮的易发性。摩擦力1·3力学因素－剪切力（1）因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起的，与体位关系甚为密切（2）当床头抬高而使病人身体下滑时，会产生剪切力，导致皮肤的供血障碍而发生压疮垂直压力剪切力摩擦力2、局部潮湿和排泄物的刺激因为出汗，大小便失禁等原因使皮肤变得潮湿

4、，抵抗力下降成，影响屁股的防御功能，加上尿液和粪便中化学物质的刺激作用，使皮肤酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，容易发生压疮。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激11-373、全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力弱，受压后缺血、缺氧情况更为严重，很容易导致皮肤破损。4、受限制的病人使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。三、压疮的好发部位压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。压疮发生的部位与卧位有着密切的关系，平卧位时常发生于骶尾部。仰卧位：发生于枕骨粗隆、肩胛骨、

5、肘部、骶尾部及足跟处侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖部。坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节脊髓损伤：尾椎骨、臀部、坐骨部位、脚后跟四、压疮的分期和临床表现临床分期①淤血红润期(Ⅰ度压疮）②炎性浸润期（Ⅱ度压疮）③溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期（Ⅲ度压疮）Ⅰ期：瘀血红润期此期为压疮初期,受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，表现为受压部位皮肤呈暗红色，判断标准解除压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。特点：“红、肿、热、痛、麻木”，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变。瘀血红润期

6、Ⅱ期：炎性浸润期损伤延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结，形成大小不一的水疱，水疱破溃后，毒素侵入血液系统此期病人感觉疼痛。特点：“紫红、硬结、疼痛、水疱”炎性侵润期Ⅲ期：浅度溃疡期全层皮肤的破坏，可深及皮下组织和深层组织，感染、化脓脓液流出后，形成溃疡,病人感觉疼痛加重特点：表皮破损，溃疡形成浅度溃疡期Ⅲ期：坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命特点：病变深入真皮下层和肌层，深部可达骨层。坏死溃疡期分期颜色局部情况受

7、损组织瘀血红润期皮肤呈暗红色红、肿、热、痛、麻木限于表皮炎性浸润期皮肤呈紫红色皮下有硬结，有炎性渗出，形成大小不一的水疱延伸到皮下脂肪层浅度溃疡期坏死组织紫黑色组织感染、化脓，脓液流出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮下脂肪组织坏死溃疡期坏死组织发黑脓性分泌物增多，有臭味侵犯肌层或深达骨面压疮各期的比较一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中也会出现例外。如个别急性或危重的病人，可在6-12h内迅速出现III度压疮而有些肥胖的病人，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而皮肤看上去似乎完好。因此，应严密观察皮肤情