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1、泌尿系损伤、感染、肿瘤、尿石症、梗阻性疾病、鞘膜积液及精索静脉曲张(二）临床问题诊断-肾脏创伤的类型和程度治疗选择继续保守治疗？理由？手术治疗？根据？有无其他替代方法选择？治疗结果决定手术治疗-肾切除术2006年1月22日在全麻下行右肾切除术-经腹入路当时切除病肾的理由CT-显示肾脏中部全层裂伤累及肾盂盏系统，血和尿外渗肉眼血尿不停止无法继续在校学习对肾功能大致正常手术过程和标本分离肾脏-病肾外形保持完整处理肾脏血管手术过程和标本处理肾蒂血管-肾脏外形大体 保持原状右肾大体标本手术过程和标本讨论对这样的肾脏损伤-能否选择保守治疗，继续等待观察?3个月？6个月？最长可以观察多长时间？如果保肾治
2、疗-结果如何？有无其他选择-替代治疗介入治疗-超高选择肾动脉栓塞？手术台手术-自体肾移植？肾脏修补或肾部分切除术？第二节输尿管创伤UreteralInjuries病因Etiology多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤1.外伤性损伤ExternalTrauma多由于枪伤或刀器刺割伤所致。2.手术损伤OpenSurgicalInjury下腹部或盆腔手术子宫切除术直肠癌根除术巨大卵巢肿瘤切除术3.腔内器械损伤UreteroscopicInjury输尿管镜损伤检查、行输尿管扩张、套石、取石、激光治疗►引起输尿管穿孔、撕裂,LaparoscopicInjury腹腔镜损伤盆腔淋巴结清扫输卵管结扎、子宫内膜
3、异位症等手术。4.放射性损伤60钴外照射,镭内照射等治疗膀胱癌、前列腺癌、子宫颈癌时,偶可引起输尿管放射性损伤,使输尿管发生局限性狭窄或广泛性输尿管壁放射性硬化。病理病理类型挫伤、穿孔、结扎切开、切断撕裂外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管放射性损伤的病理特点输尿管及其周围组织充血、水肿局部瘢痕纤维化粘连而致输尿管狭窄后果腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎感染脓毒血症。输尿管近端被缝扎肾积水肾萎缩。钳夹、外膜广泛剥离缺血坏死,临床表现1.尿瘘急性尿瘘表现为损伤后即时或数日内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿。慢性尿瘘输尿管阴道瘘,常于损伤后2～3周发生,偶见输尿管皮肤尿瘘者2.无尿3.血尿Hematuria4
4、.梗阻损伤后可因炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄进而引起尿路梗阻。表现为腰痛,肾、输尿管积水和肾功能损害。诊断及鉴别诊断1.手术中识别►2.静脉尿路造影3.逆行尿路造影4.B超尿外渗、肾积水5.CT显示损伤的后果,如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿漏。1.手术中识别(1)手术前尿分析、IVU,CT(2)静脉靛胭脂注射术中怀疑输尿管损伤时,应经静脉注射靛胭脂,观察有无蓝色尿液从输尿管破损处流出。(3)术中或术后作膀胱镜检查,同时行靛胭脂静脉注射时,可发现伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出。静脉尿路造影输尿管阴道瘘应与膀胱阴道瘘鉴别鉴别诊断方法：可经导尿管注入美蓝溶液至膀胱。膀胱阴道瘘时,阴道内有蓝色
5、液流出；输尿管阴道瘘时,阴道内流出液是澄清的。输尿管损伤的治疗治疗目的：恢复正常排尿通路,保护患侧肾功能。在处理损伤输尿管之前应先处理其它严重的合并损伤还应考虑有无肾、膀胱损伤、对侧肾功能情况、输尿管损伤的部位、性质、程度和时间。输尿管损伤的治疗1.输尿管导管（双-J管）InternalStenting输尿管穿孔2.术中和术后早期发现输尿管损伤(1)钳夹伤或小穿孔:双J形支架,留置7～10天后,经膀胱镜拔除引流管输尿管损伤的治疗(2)输尿管被误扎A.术中发现,立即松解B.如误扎部位有缺血坏死,应切除缺血节段,行输尿管端端吻合,并留置输尿管内支架引流管3～4周。C.如术后即刻怀疑输尿管被误扎,
6、可行经尿道输尿管逆行插管造影,证实后施行手术探查,拆除缝线,并留置输尿管内支架引流管。输尿管损伤的治疗(3）输尿管部分或大部分缺损治疗方法选择:►输尿管膀胱吻合术或膀胱壁瓣输尿管下段成形术输尿管端端吻合►膀胱角行腰大肌悬吊术离断的输尿管与对侧输尿管端端吻合（sidetoendureteralanastomosis，transureteroureterostomy)输尿管皮肤造口术►自体肾移植或肠道代输尿管术。输尿管损伤的治疗治疗选择Suggestedmanagementoptionsforureteralinjuriesatdifferentlevels.输尿管吻合技术输尿管皮肤造口术3.后
7、期并发症的治疗（1）暂时性肾造瘘术:适于输尿管损伤后时间过久。1～2个月后再试修复输尿管损伤。（2）输尿管狭窄：输尿管球囊导管扩张，经输尿管镜直视下狭窄切开。经开放手术行输尿管周围粘连松解或狭窄段切除。狭窄合并严重肾积水或感染,肾功能重度损害,如对侧肾功能正常,可施行肾切除术。(3)尿瘘:尿瘘的治疗目的是切除瘘管,恢复输尿管的正常通道。输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘应于损伤3个月后再施行手术治疗？。第三节膀胱损伤
