深圳托幼机构十二种表格(空白)

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1、深圳市体弱儿专案管理本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体重儿、早产儿、营养不良儿等体弱儿的专案管理。儿童姓名：性别：出生日期：户口：常住（），暂住（）母亲姓名：年龄：职业：联系电话：父亲姓名：年龄：职业：联系电话：母亲怀孕情况：营养状况：患何疾病：服何药物：出生情况：孕周（）；顺产（），吸引产（），剖腹产（）；单胎（），双胎（）；出生体重（）千克，出生身高（）厘米。喂养方式：母乳（），混合（），人工（）。VitD添加情况：从未服用（）。有服用，从（）个月开始，每天服（）IU，有时服（），（）月停服。辅食添加

2、情况：生后（）月开始添加。菜水、果汁（）月，蛋黄（）月，碎肉（）月，猪肝（）月，粥或面（）月，鱼（）月，其它：饮食习惯：正常（），厌食（），偏食（），挑食（），零食（）。每天户外活动时间：2小时以上（），不足2小时（），不足1小时（）近一年患病情况：腹泻（）次，感冒（）次，肺炎（）次，其它：。病史：。症状：头晕（），乏力（），恶心（），食欲差（），多汗（），易惊（），烦躁（）头发干枯稀疏（），皮肤、粘膜苍白（），体重不增（），消瘦（），腹泻（）。其它：。体征：体重（）千克，身高（）厘米；明显颅骨软化（），乒乓颅

3、（），典型方颅（）；枕秃（），囟门晚闭（）；出牙迟缓（）；肋串珠（），鸡胸（），肋外翻（）；手镯（），脚镯（），O型腿（），X型腿（）；肌肉韧带松弛（）。面容（），皮肤、粘膜（），淋巴结（），肝（），脾（）。心：。肺：。其它：。化验：Hb（）g/L，RBC（）×1012/L，WBC（）×109/L；血钙（）mmol/L，血磷（）mmol/L，碱性磷酸酶（）IU/L；血清铁蛋白（SF）（）ug/L，红细胞游离原卟啉（FEP）（）umol/L，血清铁（SI）（）umol/L。其它：。初步诊断：医生：诊断日期：处理意

4、见：医生：日期：复查1：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：复查2：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：复查3：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：膳食调查记录表（提示：本表包括七个子表格：（1）表1每日用餐人数记录表；（2）表2每人每日进食量登记表；（3）表3每人每日各种食物日进食量及平均数；（4）表4每人每日各种营养素摄入量；（5）表5伙食分析意见；（6）表6营养素平均供给量标准计算表；（7）表7一周带量食谱）膳

5、食调查记录表之表1（每日用餐人数记录表）年月日至年月日第周餐次早餐中餐午点全园人数总计年龄组2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计2-3-4-5-6-合计人数周一月日周二月日周三月日周四月日周五月日深圳市妇幼保健院制膳食调查记录表之表2（每人每日进食量登记表）日期餐别食物名称生食重量熟食重量生/熟系数班别开膳人数熟食分得量剩余量实际摄入量实际生食量平均每人每日生食量生熟系数=生食重量/熟食重量。实际生食量=生熟系数*实际摄入量。平均每人每日生食量=实际生食量/该班开膳人数。深圳市妇幼保健院制膳食调查记

6、录表之表3（每人每日各种食物日进食量及平均数）种类品名日进食量合计（两）平均数（两）第一天第二天第三天第四天第五天谷物豆制品奶制品肉鱼类蛋类蔬菜水果油类糖类其他年月日深圳市妇幼保健院制膳食调查记录表之表4（每人每日各种营养素摄入量）食物每日进食物量（两）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热量（千卡）钙（mg）磷(mg）铁(mg）维生素A胡罗卜素（mg）硫胺素（mg）核黄素（mg）烟酸（mg）抗坏血酸（mg）种类品名谷类总计豆类总计奶制类总计鱼肉类总计蔬菜类总计水果类总计其它总计平均每人每日营养摄入总量全日标

7、准供给量在园标准供给量实际摄入量占在园标准供给量（%）评价膳食调查记录表之表5（伙食分析意见）（一）生热营养素占热能的百分比类别班别总热能（千卡）蛋白质产热（千卡）%脂肪产热（千卡）%糖类产热（千卡）%全园（二）动物蛋白、植物蛋白各占总蛋白百分比类别班别总蛋白量（克）动物蛋白（克）%植物蛋白（克）优质蛋白（克）%谷类%豆类%蔬菜类%全园（三）钙磷比例：钙：磷=：。年月日深圳市妇幼保健院制膳食调查记录表之表6（营养素平均供给量标准计算表）年龄（岁）人日数热能（千卡）蛋白质（克）视黄醇核黄素（mg）尼克酸（mg）维

8、生素C（mg）铁（mg）差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差<1-11--10-200-102-00-100003-1.50.200.11104-2.50.510.12205-3.51.010.22316-5.01.23.50.23317-6.01.53.50.3341合计总共差/总人日数计算系数100101001151差数2岁基数1200404000.67.035