分享-深圳市托幼机构十二种表格(空白)

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1、附件一深圳市托幼机构十二种表格（提示：2004年之后，根据幼儿园的反馈意见，深圳市妇幼保健院对表三、表四、表五、表六、表七、表九等表格进行了改进，其中，表三《儿童患病情况登记表》和表四《儿童晨检及全日观察记录表》经过改进，合并为表三《儿童晨检、全日观察及患病情况记录表》。改进后的表格共有11种，分别为：（1）表一儿童出勤登记表；（2）表二儿童传染病登记表；（3）表三儿童晨检、全日观察及患病情况记录表；（4）表五儿童预防接种漏种管理表；（5）表六体弱儿专案管理表；（6）表七儿童意外事故登记（报告）表；（7）表八缺点矫治记录表；（8）表九体格锻炼观察表；（9）表十儿童系统保健体检

2、表；（10）表十一膳食调查记录表；（11）表十二家长联系薄。其中“表十二家长联系薄”由深圳市教育局制定、颁发）表一深圳市幼儿园儿童出勤登记表日期应到人数实到人数出勤率%事假人数病假人数备注年月日星期一年月日星期二年月日星期三年月日星期四年月日星期五合计平均每日人数出勤率%深圳市妇幼保健院制表一深圳市幼儿园儿童出勤登记表日期应到人数实到人数出勤率%事假人数病假人数备注年月日星期一年月日星期二年月日星期三年月日星期四年月日星期五合计平均每日人数出勤率%深圳市妇幼保健院制表二深圳市幼儿园儿童传染病登记表姓名性别年龄班级发病日期诊断日期疾病名称确诊单位报告日期处理办法返园日期留园隔离

3、观察回家住院深圳市妇幼保健院制表三深圳市幼儿园儿童晨检、全日观察及患病情况记录表检查日期姓名性别年龄班级发病日期家长自述异常情况疾病名称诊断日期处理意见返园日期深圳市妇幼保健院制本表取代原《表三深圳市幼儿园晨检及全日观察记录表》和《表四深圳市幼儿园儿童患病情况登记表》。表五深圳市幼儿园儿童预防接种管理表班级：姓名性别出生年月卡介苗百白破糖丸麻疹乙肝风疹腮腺炎麻风腮甲肝水痘乙脑流脑深圳市妇幼保健院制注：某种疫苗完成全程免疫后，不再填写。对于未完成全程免疫的疫苗，其预约日期用铅笔填写，完成后用钢笔在铅笔笔迹上描一遍。表六深圳市体弱儿专案管理本表包括婴幼儿佝偻病、小儿贫血、低出生体

4、重儿、早产儿、营养不良儿等体弱儿的专案管理。儿童姓名：性别：出生日期：户口：常住（），暂住（）母亲姓名：年龄：职业：联系电话：父亲姓名：年龄：职业：联系电话：怀孕情况：营养状况：患何疾病：服何药物：出生情况：孕周（）；顺产（），吸引产（），剖腹产（）；单胎（），双胎（）；出生体重（）千克，出生身高（）厘米。喂养方式：母乳（），混合（），人工（）。VitD添加情况：从未服用（）。有服用，从（）个月开始，每天服（）IU，有时服（），（）月停服。辅食添加情况：生后（）月开始添加。菜水、果汁（）月，蛋黄（）月，碎肉（）月，猪肝（）月，粥或面（）月，鱼（）月，其它：饮食习惯：正常（），

5、厌食（），偏食（），挑食（），零食（）。每天户外活动时间：2小时以上（），不足2小时（），不足1小时（）近一年患病情况：腹泻（）次，感冒（）次，肺炎（）次，其它：。病史：。症状：头晕（），乏力（），恶心（），食欲差（），多汗（），易惊（），烦躁（）头发干枯稀疏（），皮肤、粘膜苍白（），体重不增（），消瘦（），腹泻（）。其它：。体征：体重（）千克，身高（）厘米；明显颅骨软化（），乒乓颅（），典型方颅（）；枕秃（），囟门晚闭（）；出牙迟缓（）；肋串珠（），鸡胸（），肋外翻（）；手镯（），脚镯（），O型腿（），X型腿（）；肌肉韧带松弛（）。面容（），皮肤、粘膜（），淋巴结（），肝（

6、），脾（）。心：。肺：。其它：。化验：Hb（）g/L，RBC（）×1012/L，WBC（）×109/L；血钙（）mmol/L，血磷（）mmol/L，碱性磷酸酶（）IU/L；血清铁蛋白（SF）（）ug/L，红细胞游离原卟啉（FEP）（）umol/L，血清铁（SI）（）umol/L。其它：。初步诊断：医生：诊断日期：处理意见：医生：日期：复查1：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：复查2：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：复查3：身高（）厘米，体重（）千克。Hb（），RBC（）。其它：医生：日期：深圳市妇幼保健院制

7、表七深圳市幼儿园儿童意外事故登记（报告）表托幼机构名称机构性质　　联系电话　　儿童姓名　　　　　　性别　　　出生日期　　　　　班级　　　家庭详细住址　　　邮编　　联系电话　　　父亲姓名　　母亲姓名　户口类型：⑴常住⑵暂住⑶流动意外事故发生时间：年月日_____时意外事故的责任分类（根据事故的责任分类）：⑴一般事故⑵责任事故⑶重大责任事故意外事故类型（根据事故的原因分类）：⑴交通事故⑵跌落、摔伤⑶中毒⑷溺水⑸意外窒息⑹机械损伤⑺烧烫伤⑻电击伤　⑼动物咬伤　⑽冒领、走失⑾体罚、变相体罚⑾其它意外事故治疗结