托幼机构各种表格

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1、附件1托幼机构工作人员健康检查表姓名性别年龄婚否编号照片单位岗位民族既往史1.肝炎（甲肝、戊肝等消化道传染病）2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：身份证号体格检查血压心肺肝脾皮肤五官其他化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他胸片检查其他检查检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。11附件2托幼机

2、构工作人员健康合格证一、《托幼机构工作人员托幼机构工作人员健康合格证姓名性别照片年龄婚否岗位民族工作单位身份证号健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。中华人民共和国卫生部监制年度年度体检结果医生签名年月日体检结果医生签名年月日检查单位盖章检查单位盖章年度年度体检结果医生签名年月日体检结果医生签名年月日11检查单位盖章检查单位盖章附件3儿童入园（所）健康检查表姓名 性别 年龄 出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过

3、敏史 儿童家长确认签名  体格检查体重kg评价 身长（高）cm评价 皮肤 眼左视力左耳左口腔牙齿数 右右右龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 其他 检查结果 医生意见 11医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）附件4儿童转园（所）健康证明（留存单）儿童姓名 性别 出生日期年月日离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位：日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园（所）健康证明 儿童姓名

4、 性别 出生日期年月日离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 11卫生保健人员签名：转出单位：日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。附件5托幼机构卫生保健培训合格证***同志（男□女□）于****年**月**日至****年**月**日参加*********************培训，经考核合格，特颁发此证。**卫生局（卫生计生委）11****年**月附件6托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。

5、申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：11申请人：申请日期：11附件7新设立托幼机构招生前卫生评价表评价内容分值评价标准评价方法得分备注环境卫生20分²园（所）内建筑物、户外场地、绿化用地及杂物堆放场地等总体布局合理，有明确功能分区（2分）²室外活动场地地面应平整、防滑，无障碍，无尖锐突出物（2分）²活动器材安全性符合国家相关规定（1分）²未种植有毒、带刺的植物（1分）查看现场²室内环境的甲醛、苯及苯系物等检测结果符合国家要求（4分）查验检测报告²室内空气清新、光线明亮（2分）²有防蚊蝇等有害昆虫的设施（2分）查看现场²每个班级有独立的厕所和盥

6、洗室（2分）²每班厕所内有污水池，盥洗室内有洗涤池（2分）²盥洗室内有流动水洗手装置（必达项目）²盥洗室内水龙头数量和间距设置合理（2分）查看现场个人卫生15分²保证儿童每日1巾1杯专用,寄宿制儿童每人有专用洗漱用品（必达项目）查看现场²每班有专用水杯架，标识清楚，有饮水设施（4分）²每班有专用毛巾架，标识清楚，毛巾间距合理（3分）²有专用水杯、毛巾消毒设施（4分）²儿童有安全、卫生、独自使用的床位和被褥（4分）食堂卫生10分²食堂获得《餐饮服务许可证》（必达项目）查验证件²园（所）内应设置区域性的餐饮具集中清洗消毒间，消毒后有保洁存放设施（4分）²配

7、有食物留样专用冰箱，有专人管理（3分）查看现场²炊事人员与儿童配备比例：提供每日三餐一点的托幼机构应达1:50，提供每日一餐二点或二餐一点的1:80（3分）查看资料保健室20分²设立保健室或卫生室（必达项目）²卫生室需有《医疗机构执业许可证》（必达项目）查看现场查验证件11或卫生室设置²保健室面积不少于12平方米（2分）查看现场²保健室设有儿童观察床（2分）²配备桌椅、药品柜、资料柜（3分）²有流动水或代用流动水的设施（2分）²配备儿童杠杆式体重秤、身高计（供2岁以上儿童使用）、量床（供2岁及以下儿童使用）、国际标准视力表或标准对数视力表灯箱、体围测量

8、软尺等设备（4分）²配备消毒压舌板、体温计、手电筒等晨检用品（3分）²有消毒剂（2分）²配备紫