临床药师开展药学服务案例分析

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1、临床药师开展药学服务案例分析摘要：目的探讨临床药师在临床开展药学服务的作用。方法通过案例分析，介绍临床药师参与临床查房并协助医生制订合理、有效的治疗方案，指导患者合理用药的过程和体会。结果临床药师以专业特长参与临床治疗，可提高药物治疗水平。结论临床药师不仅要掌握丰富的药学知识，还要有一定的医学知识、临床实践经验和沟通技巧，才能对临床药学服务产生更有益的影响。　　关键词：临床药师;药学服务;案例分析　　作为本院首批下临床的药师，笔者在呼吸科学习期间与医师一同查房，对临床用药进行前瞻性和回颐性分析，完善药物治疗方案，对患者合理用药、提

2、高药物疗效起到了良好作用。现具体报道例慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药的情况，兼谈药师参与临床治疗的体会。　　临床资料患者，女，65岁，因反复咳嗽、咳痰8年余，气促、双下肢水肿年余，再次发作伴发热、畏寒1周人院。患者9年前因“急性胆囊炎”在我院行“胆囊切除术”;7年前诊断为“高血压病”，收缩压，舒张压不明，平日长期口服苯磺酸氨氯地平片2.5mg，次/d控制血压，但疗效不佳;6年前诊断为“2型糖尿病”，3年前开始长期皮下注射“诺和灵30R”(早25U，晚25U)，未监测血糖;年前行胃镜检查后诊断为“胃溃疡”，经治疗后好转;平日有阵发性上

3、腹部不适、嗳气。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史，否认家族遗传病史及传染病史。入院体格检查示体温36.5℃，脉搏115次/min，呼吸25次/min，血压/110nlmHg，喘息貌，神清合作，口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，双肺散在哮呜音，未闻及湿罗音。腹饱满，全腹软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢中度水肿。　　人院诊断：1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2)慢性肺原性心脏病?3)高血压病(3级

4、极高危);4)2型糖尿病;5)消化性溃疡诊疗过程第1天，完善各项检查。医嘱予注射用五水头孢唑林钠1g，静脉滴注，2次/d;注射用哌拉西林舒巴坦钠2.5g，静脉滴注，2次/d;氨茶碱注射液0.25g，静脉滴注，2次/d;布地奈德1mL+复方异丙托溴氨2.5mL，高频雾化，3次/d;孟鲁司特钠片10mg，口服，每晚1次;苯磺酸氨氯地平片2.5mg，口服，2次/d;诺和灵，早晚餐前30rain皮下注射;雷贝拉唑肠溶胶囊20mg，El服，次/d;盐酸氨溴索注射液3Omg，静脉注射，2次/d;盐酸川芎嗪注射液8Omg，静脉滴注，1次/d。药

5、师嘱患者在雾化布地奈德后用净水漱洗口腔和咽部，以防感染真菌?。并建议用左氧氟沙星联合五水头孢唑林钠抗感染，医生未采纳。　　第2天，患者感咳嗽有所好转，咳白色黏液痰，偶有黄色黏液痰，室内轻微活动后稍有喘累。诉前日下午输液完毕后发现输液穿刺部位有红斑，后双前臂及足背出现红斑，伴瘙痒。痰细菌学检查示革兰阳性球菌呈双或链状排列。医生停用五水头孢唑林钠和哌拉西林舒巴坦钠，改用乳酸左氧氟沙星注射液0.6g静脉滴注，次/d，并予注射用头孢替唑钠1.5g静脉滴注，2次/d，加用二甲双胍片0.5g餐前15raini：1服，3次/d。药师建议不用头孢

6、替唑钠，且左氧氟沙星宜改为每日2次，每次0.3g，医生未采纳。　　第3天，患者仍咳黄色黏液痰，痰液量较前日稍有减少，易咳出，感喘累较前稍有缓解，四肢红斑较前无增减，瘙痒减轻，心率次/rain。大便3次，呈稀糊状。皮肤科医师会诊后考虑红斑为固定型药疹。加用咪唑斯汀片10mg，口服，每晚1次;维生素C片0.2g，口服，3次/d;注射用氢化可的松琥珀酸钠150mg，静脉滴注，次/d;枯草杆菌肠球菌二联活菌胶曩2粒，3次/d;改盐酸氨溴索注射液为氨溴索口服液10mL，3次/d;改布地奈德1mL+复方异丙托溴氨2.5mL为高氧雾化，2次/d

7、。药师嘱咐因氢化可的松琥珀酸钠可影响血糖，应注意监测和控制血糖，建议微生态制剂与左氧氟沙星间隔2h使用。　　第5天，患者感咳嗽较前明显好转，心率96次/min，四肢红斑较前无增多，大便3次，呈稀糊状。复查血常规示白细胞计数为12.8×109/L。前日停用头孢替唑钠，改用乳糖阿奇霉素0.5g静脉滴注，1次/d，当日停止静脉使用激素。　　第7天，患者活动后气促明显缓解，但活动后感心悸明显，四肢红斑较前无增多。前一日出现恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约50g，无咖啡样物质;心率106次/min，大小便正常。立即给予胃复安10mg肌肉

8、注射。复查血常规示白细胞计数13.2×10/L，中性粒细胞百分比66.5%。停用阿奇霉素，加用胃复安10mg，服，3次/d;参松养心胶囊0.8g，口服，3次/d。　　第8天，患者活动后心悸明显，心率98次/rain，仍感上腹部不适，恶心，无呕吐，四