甘露醇在重症监护病房中的应用

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1、甘露醇在重症监护病房中的应用20%甘露醇是重症监护病房(intensivecareunit,ICU)中的常用药物,除人们熟知的脱水降颅压作用外,其在ICU危重病患者救治中发挥着多种功效。本文总结甘露醇在ICU中的使用情况,提出临床应用中的一些误区、临床应用体会及新进展。1　甘露醇ICU适应症1·1　颅脑创伤　在很多医院的急诊科,遇到脑挫裂伤、颅内血肿的患者,用的第一部液体往往就是甘露醇,目的是脱水降颅压,这其实对部分患者来说是有害无益的。脑挫裂伤患者的血脑屏障处于破坏和开放状态,血中甘露醇进入该组织间隙,造成局部高渗,导致脑挫裂伤局部

2、水肿加重。颅内压(ICP)是判断何时使用甘露醇的一个指标,ICP<20mmHg(1mmHg=0.133kPa)的局部脑挫裂伤、颅内血肿的患者,不应使用甘露醇,当ICP>20mmHg,甚至>25mmHg,才可以使用[1]。当无ICP检测时,通过动态CT根据脑池形态、中线移位情况来判断ICP状态。急性颅脑创伤患者出现脑占位效应甚至脑疝时,应该使用甘露醇。使用时应间歇快速给药,与速尿、白蛋白联合应用脱水效果更佳。每次0.5~1.0g/kg体重,间隔时间6~8h。1·2　脑出血　以往的观点认为高血压性脑出血是一个短暂的过程,大约为20~30m

3、in,随着血凝块的出现而停止,代写论文而患者症状和体征加重,是由脑水肿引起的颅内压增高所致。随着影像学的不断发展和CT、MRI技术的广泛应用,动态观察已证实某些脑出血患者出血持续时间约为6~24h[2],这也已被脑血管造影所证实。甘露醇造成继续出血的原因可能为:①颅内压降低导致压力止血作用下降[3];②甘露醇使血肿外脑组织脱水,脑组织对血肿支撑力下降,从而使血肿扩大[4];③体积分数为20%的甘露醇为渗透性脱水剂,在静脉注射的早期可使血容量短暂性增加,血压上升,加重活动性脑出血。甘露醇的应用时机:出血量>50ml的大量脑出血,病情凶险

4、,占位效应明显,易引起脑疝而危及生命,首选20%甘露醇静脉注射,对防治脑疝、抢救或者延长患者的生命,争取进一步治疗时机,具有重要意义。该药虽有诱发或加重继续出血的危险,但大量脑出血的患者,机体处于过度应激状态,血压和颅内压均极度增高,因此,应用甘露醇后对继续出血的影响相对较小;中、小量脑出血,发病相对缓慢,机体的缓冲代偿机制可得以发挥,颅内压增高可不明显,临床症状相对较轻,早期治疗的重点是控制继续出血。尽管脑出血后血肿周围组织在24h内可有水肿发生,但突出矛盾为继续出血,继续出血是导致患者临床症状恶化的重要因素,甘露醇应在24h后应用

5、为妥;但如为丘脑或幕下出血,患者病情凶险,意识障碍明显,尽管出血量少,也应积极应用甘露醇等渗透性的药物。有报道[5]脑出血患者发病24h内不适当应用甘露醇可使脑水肿和病情加重。因此,脑出血患者早期使用甘露醇应慎重[6],应根据出血量的多少、出血时间和出血部位等具体情况,慎重应用,以免血肿扩大,加重病情。甘露醇每次125m,l6~8h一次,可延长颅压降低持续的时间,增强降颅压的效果,并可减少肾功能的损害,降低死亡率,临床值得提倡[7]。1·3　脑梗死　急性脑梗死时,自由基损害是其核心病理环节之一,自由基及其引发的脂质过氧化作用和组织内钙

6、超载参与缺血神经元的损害,故清除自由基,切断自由基链,是治疗脑梗死的主要环节。甘露醇是一种较强的自由基清除剂,能较快清除自由基连锁反应,具有缩小半暗区,改善血黏度、促进微循环的作用,还有抑制神经细胞凋亡,保护脑功能作用[8]。另一方面,大面积脑梗死时脑细胞缺血缺氧,引起细胞性脑水肿和血管源性脑水肿,导致颅高压,甘露醇亦可发挥降颅压作用。作为自由基清除剂使用时,越早使用效果越好,剂量要小,滴速要慢,血压低于正常和入量不足时不用,否则易引起多种并发症。有研究表明急性脑梗死患者的恢复程度与年龄、病变部位、范围大小没有关系[9]。1·4　急性

7、胰腺炎　急性胰腺炎时腹腔内大量液体渗出,渗出液中含有多种血管活性物质、炎性介质、多种酶的代谢产物和细菌毒素,对周围组织有严重腐蚀作用,可刺激腹膜后腹腔神经丛,引起严重的麻痹性肠淤张[10],大量体液丢失,肠黏膜灌注不足,造成肠黏膜缺氧而致肠黏膜屏障破坏。甘露醇具有很强的脱水、利尿作用,可通过高渗透压减轻胰腺及周围组织水肿,减少胰周渗液,能促进炎症产生的毒性物质的排泄,防治肺水肿及肾衰[11]。胃管注入甘露醇,不被胃肠道吸收,可以通过高渗导泻,清除肠道内的细菌及其他有毒物质,防止细菌易位,减少感染机会,还可以吸收肠道管壁组织中的水分,减

8、轻管壁炎症水肿,有利于其功能恢复。此外许多研究发现,氧自由基在胰腺炎组织损伤中起重要的作用,甘露醇亦具有清除氧自由基的作用。静脉应用,每次250ml静滴,12h一次;胃管注入,每次125m,l6h一次。1·5　休克　休克