危重病临床营养支持

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1、危重病临床营养支持1老年病人----50%呼吸道疾病----45%炎性肠病----50%恶性肿瘤----85%危重病人----40%－100%40－50%的住院病人有营养不良营养支持的必要性2营养不良对病人的影响治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长生存率下降住院病人必须重视营养支持3二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery4危重病人的营养支持能量的确定支持途径的选择开始时机肠外、肠内营养营养治疗的并发症特殊疾病的营养支持5重症患者能量供给应激早期，合并全身炎症反应的急性重症

2、病人，能量供给在25kcal/kg/day—允许性低热卡喂养病程较长，合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后能量补充需适当增加，目标喂养可达30-35kcal/kg/day6临床营养支持途径肠外营养经胃肠道外输入静脉、肌肉、腹腔…肠内营养经胃肠道输入7肠外、肠内途径的选择肠外营养非生理途径无药理作用开始条件低—血流动力学稳定肠内营养生理途径有药理作用开始条件高—血流动力学稳定+肠道功能恢复8近10年来肠外与肠内营养比较--来自循证医学的结论（2003年）与EN相比，PN增加感染并发症，但对病死率和住院时间无影响早期EN倾向降低死亡率和感染并发症GLN降低某些并发症9近10年来

3、肠外与肠内营养比较--来自循证医学的结论（2005年）PN增加感染并发症，EN能够降低病死率SimpsonFetal,IntenseCareMed,200510肠道粘膜的营养，30%来自血液供应，70%来自腔内营养物质—腔内营养。肠粘膜完整性如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。危重病人肠内营养的作用：药理作用大于营养支持作用肠内营养的意义11选择原则首选肠内营养当条件限制，无法开展肠内营养时，暂时性应用肠外营养一旦应用肠内营养的条件达到，立即改用肠内营养12与PN相比，EN有更多的优点。在营养支持的发展史中，PN曾一度占据营养支持的主导地位，但从没有完全替代

4、ENEN也不可能完全替代PN根据病人肠功能恢复情况决定使用PN或EN动态评估肠功能13营养开始的时机无禁忌证，尽早开始肠外营养禁忌证--早期复苏阶段，血流动力学不稳定--严重肝衰竭，肝性脑病--急性肾衰--严重高血糖难以控制14肠内营养禁忌证--肠外营养的禁忌证--肠道功能未恢复，不耐受肠内营养--胃肠道大量出血15新世纪营养的趋势向肠内营养方式转化提供营养物质满足蛋白质，维生素，微量元素的需要，而不必满足热量的需要利用营养物质达到药物的作用，而不是营养的作用应用生长因子增加营养物质的作用预防性营养，即择期手术前开始营养治疗16肠外营养17静脉营养输入技术短期静脉导管外周静

5、脉导管中心静脉导管长期静脉导管PICC，带隧道的静脉导管18肠外营养液经PV输注的趋势外周静脉轮换使用小号针头肠内提供部分营养底物（PN+EN）短暂使用19肠外营养制剂氨基酸—蛋白质葡萄糖—碳水化合物脂肪乳剂—脂肪（长链，中长链）电解质—钾，纳，钙，镁，磷维生素—水溶，脂溶微量元素—铁，铬，铜，锌…20肠外营养液配制全营养混合液各种营养物质混合在一起热氮比150kcal:1gN脂肪乳剂供能占非蛋白热量的40%--50%碳水化合物供能占NPC的50-60%糖供能4kcal/g,脂肪供能9kcal/g21碳水化合物占能量的40%--60%葡萄糖能被所有的细胞利用作为能源是脑组织

6、、肾髓质、红细胞的唯一能源22糖摄入过高对机体的影响高血糖加重危重病人感染相关死亡率，强化胰岛素能显著降低死亡率脂肪形成、脂肪沉积、淤胆二氧化碳产生增加，降低通气量影响蛋白合成23PN时胰岛素的应用避免出现高血糖症所导致的高尿糖症避免血糖低于50mg/dl(2.5mmol/l)将血糖控制在80-110mg/dl,能降低icu病人的死亡率及感染率24氨基酸制剂第一代水解蛋白为氮源氨基酸组配不理想，血液中高浓度的二肽、三肽，导致发热过敏等并发症，大量的氯离子造成高氯血症和肝损害第二代不平衡氨基酸采用盐酸制剂，氯离子含量高，氨基酸不平衡，过分强调EAA，忽视了NEAA25第三代平

7、衡氨基酸胱氨酸含量低，甘氨酸含量过高，与胆汁结合形成甘氨胆汁—肝毒性。不含谷氨酰胺，牛磺酸含量极低第四代营养型治疗型肝病用氨基酸，肾病用氨基酸，创伤、感染用氨基酸26平衡氨基酸概念以营养为目的的氨基酸应含有血液中的各种氨基酸，且相互比例亦应适当。要求氨基酸的总氮量充分满足机体的需要各种氨基酸的量符合公认的模型（必需氨基酸占40-50%，非必需氨基酸占50-60%）重要氨基酸配比合理27脂肪乳剂提供能量，避免单纯应用碳水化合物带来的问题避免糖异生，起到节氮作用为机体提供必需脂肪酸和脂溶性维生素参与细胞膜构成28脂肪乳