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1、临床危重病人营养支持广东省人民医院营养科余薇临床营养学介于临床医学,基础医学,预防医学之间,是医学和生命科学的一个分支。对住病人合理及时的营养治疗,也是临床综合治疗中的一个重要组成部分。危重病人因疾病、创伤、手术、感染、炎症、器官移植等因素,常合并严重营养不良、免疫功能低下、创伤愈合减慢、住院时间延长、预后差、死亡率高。有效的营养支持十分重要。可提高临床医护救治水平,使病人早日康复住院病人营养状况 七十年代,美国对一些大医院进行了调查。在 内、外科及肿瘤病人中,发现45%有营养不良 存在。最常见的是蛋白---热能营养不良(prot eincaloricmalnutritio
2、n.PCM)。这一结果震 惊了美国卫生部。由此绝大多数医院建立了 以医师、营养师、药剂师、护士组成的营养 支持小组(NutritionSupportTeam:NST)住院病人营养不良原因(美国学者归纳出11条错误的医疗处理)1.不恰当的长期使用于5%葡萄糖和生理盐水。2.没有常规记录病人的身高,体重。没有记录病人饮食(水)进入量和粪便排出量。3.为了诊断的需要,禁食次数太多。4.病人不进饮食时间太长,没设法解决。5.没有认识到由于创伤、感染或发热会引起代谢亢进及分解亢进。6.手术前没有评价病人营养情况。 7.手术后没有及时补充营养。 8.延误了营养补充,以致病人达到了营养缺
3、乏晚期。 9.不了解临床病人的营养评价法。 10.对维生素和其它营养素的性能，使用方法不了解。 11.过份依赖抗生素，对营养与免疫功能的主要性认识不足。营养支持主要途径及方法(一)口服摄入营养。(二)管饲喂养营养(鼻胃管/鼻肠管/胃造瘘置管/肠造瘘置管)。(三)肠外营养(静脉营养:TPN/PPN)(四)部分经肠和部分经静脉联合营养支持。人体所需营养素※1.碳水化物(含D.F)※2.蛋白质(优质及非优质)※3.脂肪。4.维生素(水溶性及脂溶性)※(CHT、pr、fat为产热营养素)5.无机盐(矿物质){常量元素、微量元素6.水。什么是膳食纤维(D.F)食物中的碳水化物,包括许
4、多糖类,有单糖,双糖,多糖等等。可被人体消化利用的多糖主要是指淀粉,糊精。不能被人体消化的多糖一般指膳食纤维。但D.F有其独特的价值,如防止便秘,降低胆固醇,延缓血糖升高,等。什么是优质蛋白蛋白质含必需氨基酸种类及数量齐全,其氨基酸模式接近人体需要的模式即属于优质蛋白。一般动物性蛋白质属于优质蛋白质。大豆蛋白补充蛋氨酸后也属于优质蛋白质。什么是必需氨基酸人体需要20多种AA,其中8种(婴儿9种)体内不能合成,必需由食物提供,称必需AA。它们是:缬AA、异亮AA、亮AA、苏AA、蛋AA、赖AA、苯丙AA、色AA、(婴儿:组AA)。人体对必需AA的需要量(必需AA占氨基酸总量的
5、%)1.婴儿40~50%2.儿童36%3.成年人19~20%4.病人40%(因此婴幼儿、病人的蛋白质供给,强调优质pr要占pr总量50%以上)条件必需氨基酸(疾病时需要量增加)1.牛磺酸2.精氨酸3.谷氨酰胺(Galutamine.Gln)牛磺酸:含硫的AA。缺乏时婴幼儿视网膜功能紊乱。生长、智力发育迟缓。海产品如牡蛎、淡菜、扇贝中含量多。精氨酸:一种双基AA。肿瘤及严重应激、发育不良者易缺乏。可致负氨平衡。此种AA能防止胸腺退化、可调节免疫功能。肉类、豆制品、干贝、鱼、虾、鸡蛋、花生、核桃中含量多。谷氨酰胺(Gln) ①一种中性含酰氨基的AA。 ②体内肌肉中游离Gln占总
6、AA库的61%。 ③疾病时消耗增多、体内储留下降,需要量增大④是小肠粘膜依赖性能源营养物质,在胃肠粘膜上皮细胞吸收,对肠道有特殊营养作用。 ⑤缺乏时小肠粘膜萎缩,肠道免疫功能低下。肠粘膜屏障受损,易导致细菌易位。 ⑥静脉营养液中加入Gln,可见小肠粘膜增厚。(Gln使用量0.28g/kg~0.57g/kg加入TPN液中)肠衰竭:多器官衰竭(MOF)是指在严重疾病时,出现2个以上器官功能的衰竭。MOF死亡率达32%~94%MOF时,生理生化变化中观察到可使肌肉中蛋白质分解失控(↑),而选成“自我食人肉现象”(autocannibalism)。营养支持对MOF是有效手段之一。M
7、OF往往会出现肠衰竭。肠衰竭出现:1.胃肠粘膜溃疡出血2.肠道免疫功能受损(小肠是人体最大免疫器官)。3.肠粘膜受损、萎缩,消化功能↓绒毛刷缘酶↓胰、胆分泌↓肠蠕动↓肠道屏障受损。4.细菌易位。肠道免疫系统中有:巨噬C(细胞)天然杀伤C肥大C表皮内淋巴C免疫球蛋白可分泌免疫球蛋白A=S–IGASIGA人体所需的矿物质⒈常量元素：每人每日需要量在100mg以上者。有钙、磷、钾、钠、氯、镁、硫等。2.微量元素：每人每日需要量在微克~100毫克以下者。有：铁、碘、铜、锌、锰、钴、钼、硒、铬、镍、锡、硅、氟、钒等。临床营养
