危重病人营养支持

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1、危重病人的营养支持概述创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多代谢方面表现为以分解代谢占优势的高代谢状态，使糖原分解，糖异生增加，血糖升高。脂肪储备动员，蛋白质分解加速，且合成受到抑制这种高代谢状态是由细胞因子介导的，由细胞因子与神经内分泌激素共同作用的结果。同时伴有自体蛋白质分解以获取能量（自噬代谢-auctoannibolism）。尽管蛋白质的净丢失增加，蛋白质的分解会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸衰竭和康复延迟，组织修复和免疫

2、功能受抑。过度的脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。因此，对于危重病人来说，合理的营养支持是非常重要的。通过营养底物的提供来维持组织，器官结构与功能，以降低分解代谢，促进合成代谢。临床营养状态评定指标人体测量：（1）身高，体重：（2）肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）（3）上臂中点肌肉周径（AMC）：AMC=上臂中点周径（cm）-0.34TSF（mm）（4）肌酐/身高指数：大于理想的90%为正常。实验室检查：（1）内脏蛋白测定：反映体内的蛋白质状况。如：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白

3、、视青醇蛋白，肝脏通过上述蛋白质的产生而优先合成急性相蛋白（如反应蛋白等）（2）免疫功能测定：淋巴细胞总数：正常值为（1.5~3.0）*109/L迟发型皮肤过敏试验血清免疫球蛋白等营养不良的类型蛋白质-能量营养不良蛋白质营养不良混合型营养不良重症病人的能量消耗静息能量消耗（REE）：严重创伤感染后机体REE增高20%~50%，严重大面积烧伤的病人REE可增加大于100%。代谢能量消耗（MEE）：所测得的REE即是MEE。总能量消耗（TEE）：感染病人的TEE与REE十分相近，TEE=REE*1.03±0

4、.071全身性感染病人REE是正常预计值的155±14%，而在感染性休克时反而下降。择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤感染后一般增高20%~50%；烧伤病人REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。自主呼吸的危重病人代谢率仅比HB公式估计值高14%~15%。其测得的REE约125KJ·kg-1·d-1（30kcal·kg-1·d-1）。应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越大，能量消耗增加越少。危重病人高代谢状态下REE（MEE）是增高的，但不象以往估计的那么高，可能与肌

5、肉运动的能量消耗减少有关。外科严重创伤，感染的危重病人，其REE值比非应激病人高30%左右。按REE125~146kj·kg-1·d-1(30~50kcal·kg-1·d-1)左右提供能量基本上可满足此类病人的热量需要（REE）。目前更多的观点是避免过度营养，以免加重代谢紊乱和脏器功能损害。营养支持的时机水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；临床无大出血情况；血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。

6、营养支持的途径肠内营养支持（EN）肠外营养成为实现其营养代谢支持的必要手段。从肠外营养支持开始，尽早的开始口服或经营养管胃肠道滴注，即：TPN→PN+EN→TEN。危重病人营养支持应掌握的原则1、合理供给能量：可参考近年来临床研究结果进行估算，按25~35kcal·kg-1·d-1提供每日非蛋白质热量。一般讲葡萄糖供给量为3~4g·kg-1·d-1，并维持血糖于稳定。脂肪提供30~50%的非蛋白质热量，按1~1.51~2补充。监测血脂与呼吸商（RQ）的情况，以确保脂肪有利的利用与清除。RQ＜7.0表示纯

7、脂肪氧化，RQ＜1.0表示脂肪储存。2、降低热氮比至100~150kcal：1gN，蛋白质需要量为1.5~2.5g·kg-1·d-1。3、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式。4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平衡状态，血脂代谢等。危重病人营养支持的方法一、肠外营养：肠外营养（PN）又称为“完全胃肠外营养（TPN）”肠外营养支持方式：中心静脉肠外营养周围静脉肠外营养营养成分及需要量在肠外营养支持时，常规的营养

8、素成分包括：碳水化合物，脂肪（包括必需脂肪酸），氨基酸，电解质，维生素，微量元素和液体。碳水化合物：每日最低需要量为100~150g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。葡萄糖耐受量为5mg·kg-1·min-1，输注速度应限制在2.0~2.5mg·kg-1·min-1应激情况下，外源性胰岛素的补充是需要的。脂肪乳剂：是必需氨基酸的来源。以脂肪乳剂替代一部分葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于减轻葡萄糖代谢障碍。碳水化合物与脂肪比例为7:3~