危重病病人的临床营养支持.ppt

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1、危重病病人的临床营养支持概论什么是临床营养？为什么要临床营养支持？营养支持和治疗的主要目的营养支持和治疗的主要对象营养支持和治疗的方式营养支持方式的过渡能量的来源能量的需要量什么是临床营养临床营养是现代医学的重要组成部分，他是根据疾病的病理、病人的心理及生理基本特点，给予恰当的能量及营养素，以增强机体抵抗力，促进组织修复，减低器官负担，纠正因代谢失常而产生的矛盾，达到预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的目的。为什么要临床营养支持？临床病人有许多营养问题，如宏量营养素缺乏、微量元素缺乏、维生素缺乏等，

2、但核心问题仍然是蛋白质热量营养不良。经确认的蛋白质营养不良发病率一般为40—60%，在外科病人、ICU病人、老年病人中，营养不良的发病率更高。蛋白质热量营养不良可导致不良的临床预后，包括并发症的发病率增加、死亡率增高、住院时间延长、住院费用增加等。蛋白质热量营养不良分型干瘦型或单纯饥饿型营养不良（marasmus）低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(kwashiorkor)混合型营养不良干瘦型或单纯饥饿型营养不良（marasmus）主要原因：热量摄入不足，常见与慢性疾病或长期饥饿的病人。该类型通常与系统性

3、炎症反应无关。常见于神经性厌食、食管狭窄引起的梗阻或有严重的吸收不良综合征的患者。主要临床表现及营养评定：严重的脂肪和肌肉消耗。皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低，但免疫力、伤口愈合力和短期应激力尚好，病人精神及食欲尚好。低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型(kwashiorkor)主要原因：常由于严重的创伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统性炎症反应造成，同时还可能伴随食物摄入量的显著减少。机体对此类情况的回应与单纯的半饥饿状态截然不同。主要临床表现及营养评定：与marasm

4、us不同，此型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴细胞计数下降。病人脂肪储备和肌肉块可正常范围，因而一些人体测量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易脱落，水肿，伤口愈合延迟此型病人如不采取有效的营养支持，可因免疫力下降，导致革兰阴性菌败血症或严重的真菌感染。混合型营养不良主要原因：该型为最严重的一类营养不良，是蛋白质和热量的摄入均不足所致。常在病变的终末期产生：包括脏器器官性，如晚期的肝脏病变引起的恶液质；疾病病原性，如癌性恶液质或爱滋病耗竭。这种营养不良的指征是：急性期蛋白的增

5、高如C反应蛋白的增高；血清细胞因子水平的增高特别是白介素-6、白介素-1及肿瘤坏死因子的增高。主要临床表现：此类病人原本能量贮备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。营养支持和治疗的主要目的a促成蛋白合成；b减少骨骼肌蛋白的分解；c为免疫及创伤愈合提供营养基质；d恢复糖原储存，支持重要脏器功能；e提供多种维生素、矿物质、微量元素；f纠正酸碱电解质紊乱；g补充有特殊作用的营养因子，如精氨酸、谷氨酰胺等；营养支持和治疗的主要对象a重度蛋白质热量营养不良的患者；

6、b中度蛋白质热量营养不良合并中度的系统性炎症反应的患者；c重度的系统性炎症反应（如度烧伤、闭合性颅脑损伤、多发性外伤、严重的脓毒血症）的患者；d营养良好或轻度蛋白质热量营养不良合并7—10天中度的系统性炎症反应的患者；e其他（如心血管疾病、肝胆胰疾病、内分泌疾病、肾脏疾病、呼吸系统疾病、遗传代谢性疾病、糖尿病、肥胖症患者）营养支持和治疗的方式合理的营养供给途径通常是根据疾病的性质、病人的状态及主管医师的判断而确定。A病人可经口摄取自然食物：有普食、软饭、半流质、流质、肠内营养制剂等。B病人不能或不愿摄取

7、自然食物，但病人胃肠道功能允许：肠内营养制剂（整蛋白型、水解蛋白/短肽型、氨基酸型等）营养支持和治疗的方式C肠内营养的输注方式：口服、管饲、造瘘，如需要，可在肠内营养支持的基础上联合肠外营养支持。D病人的胃肠道功能不允许时可选择肠外营养支持，其输注方式：中心静脉插管、周围静脉插管、经中心静脉的周围静脉插管。E当胃肠道功能恢复后，应尽早过渡到肠内营养支持或进食自然食物。营养支持方式的过渡a由肠外营养到肠内营养的过渡b从肠外营养到口服自然食物的过渡c从肠内营养支持到口服自然食物的过渡能量的概念能量（ener

8、gy）是维持体温及一切生命活动的基本保障。有机体为了生存，需要不断地从外界摄取氧气、水分和食物，这些物质在体内经酶的催化，进行一系列的化学反应，逐步、分次地释放出其中所蕴藏的能量。再生物体内，糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中均伴随能量的释放、转移和利用，这一过程称为能量代谢。能量代谢的最终目的是获得能量平衡。能量失衡，可妨碍机体的正常生理功能，甚至导致疾病的发生。能量的概念国际上常用的能量单位是卡（calorie,cal），其定义为：1g的水