44、四肢神经阻滞与解剖 聂发传

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1、44、四肢神经阻滞与解剖第三军医大学西南医院（400038）聂发传一、上肢神经阻滞与解剖人的动手倾向和不屈不饶的食欲的结合就造成了上肢损伤。饱胃的病人象流水一样地涌入医院的急诊室,这就是为什么麻醉学家如此偏爱臂丛神经的原因,一个麻醉医生要全面地做好麻醉就应当熟悉臂丛的解剖和各种臂丛麻醉。我国局部麻醉的临床使用比例：20世纪七、八十年代，综合医院的麻醉中80%是局部麻醉。中国特色——物力代价，人力代价概念。20世纪九十年代中末期进入低谷：100%麻醉概念；经济发展设备引进；收入。近来又呈增多趋势：神经

2、刺激器的普及；价值回归；疼痛治疗技术和概念的推广。神经刺激器：缺点：三只手技术。优点：精细调整阻滞。小儿、已经全身麻醉的成年人、无法确切表达局部异感的病人、慢性疼痛诊疗进针定位最为适用。技术：绝缘针、技术参数（0.1-10mA、200ms、1次/s）、末端极性标志：异感：运动、感觉、不适：刺痛、烧灼。1、上肢神经解剖：五臂丛根（roots)：C5-T1腹支；三干（trunks)：上、中、下；两股（divisions)；腹、背；三束（cords)；后、侧、中；四支（terminalbranches)。

3、2、斜角肌间隙臂丛阻滞：选择：臂丛根最容易被阻滞----肩部和上臂效果好；体位最容易----可反复阻滞。缺点：膈神经阻滞难于避免----肺功能障碍者慎用；尺神经常阻滞不全。处置：环状软骨水平，C6横突，斜角肌间沟，按压异感，尾向加药。风险：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞、血管内注射、气胸、膈神经阻滞。经验：肩部操作，足够时间，难摸的颈部----吸气法鉴别前斜角肌，难找的异感----针尖太向后，矢状面60度调整。浅表的阻滞。尺神经不选（C8参与），肺功能差不选。3、锁骨上径路臂丛阻滞：选择：肩部稍差（+

4、颈浅丛），其它部位时-效最高（没有阻滞不了的神经）。依赖骨和肌肉标志，剧胖者不便。易发气胸门诊不便。处置：经典Kulenkampff径路和铅锤（plumbbob)径路。臂丛位于前中斜角肌止于第一肋骨的中间。神经在动脉的头后位，常在感觉到第一肋骨前出现异感。紧邻肋骨内缘是肺尖针向靠内易发气胸。气胸发生率0.5-5%，数小时后发作；膈神经阻滞发生率30%~50%。血肿。经验：优点：快速可靠。气胸问题。膈神经阻滞问题。AXIS阻滞问题。4、锁骨下径路臂丛阻滞（高位腋路）：选择：需长时间臂丛止痛者，肘、前臂

5、或手部手术最适用。远离了椎管和肺，并发症少。解剖：臂丛股进入腋窝后变为神经束，发出神经支配肩胛下肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌以及臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经和腋神经也在此发出。风险：血管内穿刺（对穿）的风险，置管位置变动。经验：掌握菱形结构概念、头尾弧移动技术。镇静下神经刺激器应用更好（创伤小）。固定可靠。5、腋窝径路臂丛阻滞：选择：肘以下部位最为有效，远离其它神经和肺—门诊病人最为合适。连续技术—适宜术后止痛、扩血管和疼痛治疗。解剖：腋窝的远端或腋窝外进行，在腋毛的中下或更低的位置有效。操作：不追求

6、异感（无意义），扇形阻滞是效果的保证且中毒少。喙肱肌阻滞—肌皮神经。连续阻滞---普通硬膜外针和导管。风险：神经损害。经验：腋鞘不连续，需多点注射。M&Msaretops。6、肩胛上神经阻滞：组成：C5、6，臂丛上干。支配：岗上肌、冈下肌、肩关节、肩锁关节。穿刺：异感、扇行探寻、神经刺激器。适应症：肩周炎、滑囊炎、肱二头肌肌腱炎诊治。肩关节复位、手法松解的麻醉。并发症：气胸，动脉损伤，感染7、腋神经阻滞：组成：C5、6，后束。支配：上支支配三角肌表面皮肤，下支为臂上外侧皮神经，肌支支配三角肌、小圆肌

7、。解剖：与旋股后动脉通过四边孔。穿刺：定位，异感、神经刺激器。适应症：肩关节后下、腋后、三角肌处疼痛治疗，配合肩胛上神经阻滞行上臂外展障碍的肩关节松解。并发症：药物入血、腋神经损伤，感染。8、肘部神经干阻滞，腕部神经阻滞：选择：不常用，少单用：止血带，神经损伤？解剖：尺神经（沟）最固定：受伤风险。桡神经腋窝更容易阻滞。穿刺：无异感时定位后扇形注药。尤其是尺神经，应避免将局麻药直接注入神经膜内，有异感时常先退针1mm再注药。9、腕部桡神经只能区域浸润分支：鼻烟壶内和周围皮下，伸拇长肌肌腱表面。问题：压

8、迫性神经损害，止血带限制。经验：少用，仅作补充。10、指神经阻滞：选择：急诊常用于伤口的修复。一般禁用肾上腺素。解剖：正中神经和尺神经的延续。位于近端指骨的角上。分背侧指神经和掌侧固有神经。穿刺：指骨外缘的背面进针。11、静脉外周神经阻滞：选择：手、前臂、小腿手术。需要静脉系统的完整和驱血、止血。药物：0.5%利多卡因50ml。处置：通道、驱血、止血带（SP+50mHg或2SP或300mmHg）、注药、拔除静脉通道、手术、放气、失效。时效：5~90min（止血带）问题