lancet：帕金森病临床诊治七大要点

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1、Lancet：帕金森病临床诊治七大要点帕金森病（PD）是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，目前认为其是一种累及多系统的复杂性神经系统疾病。近期，TheLancet杂志发表了一篇由加拿大学者Lang教授等撰写的综述，回顾了PD的复杂性和诊治面临的挑战，详细阐述了临床诊疗过程中的七大要点。临床特征帕金森病（PD）的运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤以及姿势步态异常（见总结1）。一般根据经验，将PD分为两种亚型：震颤为主型，非震颤为主型（包括强直少动型以及姿势不稳步态异常型）。震颤为主型的PD患者通常进展速度更慢，功能残疾程度较轻。总结1.UK帕金森病协会脑库临床诊断标准第

2、一步：诊断帕金森综合征运动减少：随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低；同时至少具有以下一个症状：1.肌肉强直；2.静止性震颤（4－6Hz）；3.姿势不稳（非原发性视觉、前庭功能、小脑及本体感觉功能障碍造成）。第二步：帕金森病排除标准。具有以下一个或以上者考虑其他诊断：1.反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森样症状；2.反复的脑损伤史；3.确切的脑炎病史；4.在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗；5.MPTP接触史；6.用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）；7.1个以上的亲属患病；8.病情持续性缓解；9.发病三年后，仍是严格的单侧受累；10.早期即有严重的自

3、主神经受累；11.早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍；12.动眼危象；13.核上性凝视麻痹；14.Babinski征+；15.小脑征；16.CT或MRI扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。第三步：帕金森病的支持诊断标准。具有三个或以上者可确诊帕金森病：1.单侧起病；2.存在静止性震颤；3.疾病逐渐进展；4.症状持续不对称，首发侧较重；5.对左旋多巴治疗反应非常好（70%-100%）；6.应用左旋多巴导致的严重异动症；7.左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）；8.临床病程10年以上（含10年）。帕金森病的非运动症状包括嗅觉障碍、认知功能障碍、精神症状、睡眠障碍、自主神经功

4、能障碍、疼痛及疲劳。这些非运动症状可能在经典的运动症状出现前就出现，这些运动症状前期或前驱期症状包括嗅觉障碍、便秘、抑郁、日间睡眠过多以及快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）。疾病前驱期为疾病修饰治疗提供了潜在的治疗时间窗。随着疾病进展和治疗，PD患者会出现长期并发症，包括运动和非运动波动、异动症和精神症状（见总结2）。总结2.PD多巴胺能治疗相关的长期并发症1.运动波动：运动症状控制良好期（开期）与运动症状控制不佳期（关期）间断出现；2.非运动波动：非运动症状控制良好期与非运动症状控制不佳期间断出现；3.异动症：不自主的舞蹈样或肌张力障碍样运动，最常发生在左旋多巴浓度最高时（剂峰异动

5、），也可能在每一次左旋多巴给药开始或结束时出现，或同时均出现（双相异动）；4.药物诱导的精神症状：包括幻觉、错觉、妄想和偏执等。危险因素高龄、种族、男性等是PD的危险因素，其他危险因素包括各种环境因素的暴露（见图1）。近期一项meta分析明确了11种与PD相关的环境因素，包括杀虫剂暴露、既往头颅外伤、农村居住、β受体阻滞剂使用、农民职业、饮用井水等。与PD风险降低相关的因素包括吸烟、饮用咖啡、NSAIDs药物使用、钙离子通道阻滞剂使用以及饮酒等。图1.帕金森病发生的危险因素单基因型PD的发现为帕金森病遗传性因素提供了最明确的证据（表1）。最近一项meta分析发现了与PD风险相关的2

6、4个基因位点，这些位点包括GBA以及单基因型PD的位点（LRRK2和SNCA）。表1.单基因型帕金森病病理学PD核心病理学特征是黑质致密带多巴胺能神经元的丢失；除此之外，其他脑区也存在神经元丢失，包括蓝斑、Meynert基底核、脚桥核、中缝核、迷走神经运动背核、杏仁核、下丘脑等。PD的另一特征是路易小体，是由错误折叠的α突触核蛋白形成的；其不局限于脑内，在脊髓以及迷走神经、交感神经节、心丛、肠道自主神经系统、唾液腺、肾上腺髓质以及坐骨神经中均存在。Braak将路易体病理改变分为6个阶段（见总结3），代表了其从外周到中枢受累的过程。神经炎症也是帕金森病病理特征之一，包括星型胶质细胞和

7、小胶质细胞激活，以及反应性胶质细胞增生。激活的小胶质细胞可释放营养因子，但也可产生有害的氧自由基、一氧化氮和促炎症因子。总结3.帕金森病Braak路易体病理分期Braak模型提出帕金森病中，路易体病理按照以下的时间和空间顺序进展：1期：周围神经系统（自主神经元）、嗅觉系统（嗅球、嗅前核）、延髓（迷走神经运动背核和舌咽神经）；2期：脑桥（蓝斑、网状结构大细胞部、中缝核后部）、脊髓灰质；3期：脑桥（脚桥核）、中脑（黑质致密带）、基底前脑（大细胞核，包括Meynert基底核