专本普通临床科室(内外妇儿)入院护理评估单(2)

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1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历入院护理评估单（一）姓名李雨霏性别女年龄33床号18住院病历号111578电话123456789民族汉藉贯中国江苏文化程度小学职业无婚否已宗教信仰无入院方式：卫生处置：入院时间20160416入院医疗诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎主管医生季节简要病情:咽痛、发热两周，眼睑及下肢浮肿两天入院T38.9℃P90次/分R20次/分BP160100mmHg意识：清醒模糊嗜睡谵妄昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮红苍白黄染其他营养：身高155cm体重50Kg过去三个月体重有无减轻：无有（减轻     

2、公斤）体形：一般消瘦肥胖其他皮肤：正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜皮疹瘙痒完整破损褥疮（部位大小）皮肤饱满度：正常脱水皮肤干燥水肿（部位程度）口腔粘膜：完整破损其他假牙：无有（、）食欲：正常不振增加恶心呕吐咀嚼困难吞咽困难饮食：流质半流普食低盐低脂鼻饲造瘘管静脉营养排尿：正常失禁潴留尿频尿急尿痛排尿困难滴尿少尿无尿尿崩尿管尿色:正常茶色混浊血尿排便：正常便秘腹泻(     次/日)失禁大便变细大便颜色：正常血便黑便黏土色活动：正常容易疲倦室内活动能坐轮椅活动床上活动卧床不起偏瘫截瘫自理能力：自理需帮助其他完全依赖睡眠：正常失眠易惊醒梦魇梦游

3、日夜颠倒服镇静剂(药名剂量)感觉：视力正常视力低下失明其他听力正常听力下降失聪其他疼痛：无有（部位性质持续时间间隔时间）饮食习惯：禁忌无偏好吸烟：不吸吸（每日     支，已吸     年）已戒（     年）饮酒：不饮偶饮大量（每日     两     酒）已戒（     年）吸毒：无有（名称量已吸时间）已戒（     年）过敏史：无有（过敏药物名称过敏反应表现）曾患疾病无曾做过手术无家族史无沟通方式：语言文字手势表达与理解能力：良好差与人交流：良好差对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：焦虑住院顾虑：无有（

4、其他）近期个人重大事件：无有（其他）家属态度：关心不关心过于关心无人照顾医疗费用：医保自费家庭成员李宇逵家庭住址南京溧水联络人：姓名李宇逵与患者关系丈夫电话654321入院介绍：已介绍（）未介绍资料来源：病人家属其他负责护士签名阙爱花记录日期/时间20160416护理计划单（一）日期护理诊断/相关因素护理目标护理措施计划实施（可记在重病单或一般护理纪录单）评价04.16恐惧与缺乏疾病知识，担心与后有关消除顾虑情绪好转1.鼓励病人说出恐惧的原因和心理感受2.向病人介绍病房环境，主管医生和护士3.向病人简介病情和诱发因素及治疗方法预防措

5、施，急性期一定要彻底治愈。     10.17消除过滤正确认识疾病04.16排尿异常与炎症有关泌尿通畅1.卧床休息2.密切观察生命体征3.保持室内空气清晰，注意保暖4.遵医嘱应用抗生素5.观察病人尿液的颜色，性状，量的变化     10.23体温脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近正常04.16体液过多与少尿有关水肿消退1.指导病人进食低盐饮食（2-3g/天）2.限制进水量。3.准确记录出入量。4.遵医嘱应用利尿剂     10.231周后水肿消退04.16有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床有关无压疮发生1.加强皮肤护理，骨突出按摩每日两

6、次.2.翻身2h1次3.适当增加营养     10.26无压疮发生重病护理记录单（一）姓名：李雨霏病区：内床号：03住院病历号：1101日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入量出量基础护理特殊情况与处理项目量ml项目量色性状201604.1609：0038.79020160100清醒输液700                    10：0038.1881816299清醒          出汗                                                               

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