小剂量氯胺酮用于瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏临床探究

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1、小剂量氯胺酮用于瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏临床探究【摘要】目的观察小剂量氯胺酮是否能抑制瑞芬太尼复合吸入麻醉所致的痛觉过敏。方法腹腔镜下胆囊切除术患者60例，20～60岁，ASA分级I～II级，随机分为3组：对照组(C组)术中仅用吸入麻醉；瑞芬太尼组(R组)术中持续靶控输注靶浓度4μg/L的瑞芬太尼；氯胺酮组(K组)术中持续靶控输注靶浓度4μg/L的瑞芬太尼，缝皮时给予氯胺酮0.5mg/kg。记录3组患者拔管时间、拔除气管导管后的口述疼痛评分，拔管后2、4、12、24h的视觉疼痛模拟评分(VAS)，4h内再次要求镇痛的人数和拔管后24h内的不良反应。结果R组和K组患者苏醒和拔管时间显著短于

2、C组(P0.05)。见表1。�R组和K组患者苏醒和拔管时间显著短于C组(P<0．05)。拔管后0min时，3组患者疼痛评分无显著差异。拔管后15min时，R组患者疼痛评分显著高K组和C组(P<0.01)。见表2。拔管后2h和4hR组患者VAS评分显著高K组和C组(P<0.05)，12hR组和K组VAS评分显著高于C组(P<0.05)，24h各组VAS评分无统计学差异，见表3。拔管后45h内R组12例、C组3例、K组6例主动要求镇痛，R组患者要求镇痛人数明显较K组和C组多。术后3组患者不良反应无显著差异，无一例出现精神症状，见表3。�3讨论�瑞芬太尼是一种短效阿片类药物，主要在肝脏外经血

3、液和组织中的非特异性酯酶代谢，迅速水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼酸，其镇痛强度大，起效和恢复迅速[3]，剂量容易控制。本研究结果即显示术中复合输注瑞芬太尼组的患者，术后清醒时间和拔管时间显著短于单纯吸入麻醉组。原因在于复合输注瑞芬太尼可以减少全麻药吸入，并且瑞芬太尼代谢迅速，因而苏醒时间大大缩短。�由于显而易见的优点，瑞芬太尼近年被广泛应用于临床麻醉，但术中应用大剂量瑞芬太尼可能会诱发严重的术后疼痛，甚至疼痛异常，即对正常个体不产生疼痛的轻触摸等都可能产生剧烈疼痛，这种现象被称为痛觉过敏。国外许多学者研究证实手术中大剂量使用瑞芬太尼后，术后疼痛发生早且强，术后阿片药物的需要量增加，易

4、产生急性阿片耐受和超敏现象[4-5]。本试验显示即使是微创的腹腔镜手术，瑞芬太尼组的术后疼痛评分显著高于对照组（P<0.01）。术毕15min时R组患者中度以上疼痛者13例，达65%。�5许多学者研究了瑞芬太尼导致痛觉过敏机制。Dirks[6]证实瑞芬太尼的术后超敏与脊髓背角神经元的敏感化有关，认为中枢敏感化是主要原因。在细胞水平，这些神经元均含μ受体。Guntz[7]的动物实验也证明瑞芬太尼停药后，含μ受体的神经元通过上调cAMP通路，大量激活NMDA受体。NMDA受体通道开放后通过一氧化氮合酶（NOS）可促进大量NO产生，NO弥散到细胞外产生毒性作用，而NO又促进了NMDA受体的活

5、性，形成正反馈，从而提高神经元的兴奋性，使疼痛中枢敏感化[8]。�氯胺酮为非竞争性NMDA受体拮抗剂，对NMDA受体的拮抗作用可能包括两个方面：与开放的通道结合后降低平均开放时间；通过变构效应减少通道开放的频率[9]。氯胺酮可抑制突触前膜谷氨酸盐的释放和加强突触后膜中Mg2+对NMDA受体通道的堵塞，通过阻断疼痛发生的中心环节抑制疼痛中枢敏感化的产生[10-11]。氯胺酮因容易引起感觉和认知的异常以及幻觉的发生故并未大规模用于术后镇痛，但近年来提倡的小剂量(<1mg/kg静脉)可以避免这些缺点。本研究显示小剂量氯胺酮可有效抑制使用瑞芬太尼麻醉后腹腔镜下胆囊切除术的术后疼痛，并未出现不良

6、反应，且不延迟苏醒和拔管时间。对于这样的微创手术，使用瑞芬太尼和小剂量氯胺酮既能使苏醒迅速，又不引起术后疼痛，不需使用镇痛泵，也节约相当的费用。�参考文献［1］HoodDD，CurryR，EisenachJC，etal．Intravenousremifentanilproduceswithdrawalhyperalgesiain5volunteerswithcapsaicln-inducedhyperalgesia．AnesthAnalg，2003，97：810-815．�［2］LaulinJP，MauretteP，CorcufJB，etal．Theroleofketamineinpr

7、eventingfentanyl-inducedhyperalgesiaandsubsequentacutemorphinetolerance.AnesthAnalg，2002，94：1263-1269．�［3］耿志宇,宋琳琳,吴新民,等．异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较.中华麻醉学杂志，2004，24(1)：14-17．�［4］TirauhM，DerrodeN，ClevenotD，etal．Theeffectofne