急性呼窘某些研究进展

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1、急性呼吸窘迫综合征发病机制及诊治进展　急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，aRDS），以前多称为成人型（adult）呼吸窘迫综合征，是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。aRDS不是一个独立的疾病。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acutelunginjury，aLI），重度的aLI即aRDS〔1〕。aRDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，mODS），甚至多脏器功能衰竭（multiple

2、organfailure，mOF），病情凶险，预后恶劣，病死率高达50％～60％。现就其发病机制及诊断、治疗的若干进展做一简述。　　1　发病机制　　aRDS的发病机理仍不甚清楚。某些因素直接损伤肺泡－毛细血管膜（aCM），导致aLI，如高浓度氧等有害气体的吸入，首先损伤肺泡上皮细胞。误吸时，pH≤2的胃内容物对aCM造成严重的化学性损伤；同时食物残渣和胃液本身还可堵塞和污染呼吸道，影响通气功能。弥漫性肺炎引起的急性呼衰，是否应归入aRDS，尚有争论。现倾向于只要血气等有关生理指标达到标准，仍应考虑为aRDS。　　在aRDS的发病中，更多的情况是原发疾患和诱因是远离肺

3、脏的，却导致了aLI。这一发病环节尚有许多关键问题值得深入探讨，现仅就若干热点问题做一介绍。　　1.1全身炎症反应综合征与aRDS　　在aRDS的发病中，致病因子作用于机体，可导致多种炎症细胞的激活和一系列炎症介质的释放，造成机体的损伤。但更重要的是它们可再激活炎症细胞，以“自分泌”或“旁分泌”的方式，释放更多的炎症介质或细胞因子，使机体的损伤信号进一步放大和加强。以白介素－1（iL－1）为例，单核巨噬细胞，多核白细胞（pMN）和血小板等释放的iL－1，可作用于血管内皮细胞（vEC），使之递次释放血小板激活因子（pAF）、前列腺素（pGs）、一氧化氮（nO）和iL－

4、8，形成炎症瀑布。一方面这些介质可致vEC收缩，细胞间裂隙形成；另一方面iL－8等又可使vEC大量表达粘附分子，吸引中性粒细胞与vEC粘附，并通过细胞间裂隙向组织内浸润，进而释放氧自由基和蛋白水解酶等介质，导致机体损伤。　　因此，目前认为aRDS发病的关键是致病因子激活了细胞和体液因素，导致了体内过度或失控性炎症反应（exagger-atedoruncontrolledinflammatoryresponse）。这种炎症反应是全身性的，称为全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryre-sponsesyndrame，sIRS）。aRDS只不过是这种

5、全身炎症反应的一部分，故将aRDS视为sIRS在肺部的表现。　　炎症是机体对各种损伤的生理反应，其最终目的是促进损伤的修复。在aRDS、sIRS时炎症为何失去控制？可能与炎症介质产生异常、代谢改变，以及机体的反应不当等因素有关，尚需深入研究。　　1.2代偿性抗炎反应综合征与aRDS　　晚近发现，机体在创伤、感染和休克等引起的sIRS的同时，也发生了代偿性抗炎反应，释放内源性抗炎介质以对抗炎症介质，有助于防止或减轻sIRS引起的自身组织损伤。但若该反应过度，则成为代偿性抗炎反应综合征（compensato-ryanti－inflammatoryresponsesynd

6、rome，cARS）。其后果包括两个方面：①使细胞因子由保护性作用转为损伤性作用，炎症过程失控，局部组织及远隔脏器均遭损伤，形成包括aLI、aRDS在内的mODS。②使机体的免疫功能严重受抑，从而引发脓毒症，进一步诱发或加重aLI、aRDS或mODS。　　当然，如果内源性抗炎介质相对或绝对不足，则不能限制sIRS的发展，对机体仍然不利。如何使抗炎反应适度，保持体内sIRS／cARS的动态平衡，亦需深入研究。　　1.3肺巨噬细胞在aLI中的始动作用八十年代，多强调中性粒细胞在aRDS发病中的作用，但临床发现，中性粒细胞严重低下时仍可发生aRDS。还发现某些致病因子不通

7、过中性粒细胞，即可直接导致aLI。而巨噬细胞在aRDS发病中的作用，近年来倍受重视。已发现aRDS发病6～24h，肺巨噬细胞数量即迅速增加，且持续时间长。肺巨噬细胞亦来自骨髓的单核细胞，是肺的正常细胞成分，分为4型：①肺泡巨噬细胞（aM），其数量为肺泡常驻细胞的80％；②肺间质巨噬细胞；③树突状细胞（dendriticcell）；④肺血管内巨噬细胞（pulmonaryintravascularmacrophage，pIM），近几年已先后在犬、猪、羊以及人类发现。有人估计人类的pIM数量上可能超过aM，因而在肺的防御、免疫以及aRDS等发病中的作用更引人注意。有人