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时间:2018-07-13
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1、从黄疸预后浅谈对“黄疸十八日为期”的认识-------读《金匮要略》体会“黄疸”一词早在《素问·平人气象论》日:“溺黄赤卧者,黄疸。……目黄者曰黄疸”;又《灵枢·论疾诊尺》日:“身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也,小便黄赤,脉小而涩者,不嗜食”,概括r黄疸的主要特征。然而张仲景在《伤寒杂病论》中不拘泥于《内经》,而且有所发挥。在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸);始在《金匮要略·黄疽病脉证并治》中,有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄之分。《金匮要略》论黄疸,湿热为其因,以目黄、身黄、小便黄为主要表现,脏腑多及脾胃胆肝肾,从病因分类有
2、谷疸、酒疸、女痨疸、黑疸;从黄疸病的病机分类,其分为湿热黄疸、寒湿黄疽、瘀血发黄、火劫发黄及女劳发黄等。其治疗《金匮要略》:“但利其小便”,“当以汗解之”,“当下之”等治疗原则。篇中特别强调利小便在黄疸病中重要地位。《黄疸,病脉证平治第十五》有云“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治。”。一、黄疸预后判定㈠从口渴与否判定预后黄疸伴口渴,是因湿热化燥,病邪里加重,若饮水反助其湿,故难治;口不渴,说明热邪不盛,津液未伤,正能胜邪,病轻可治。故《金匮要略》日:“疸而渴者,其疸难;疸而不渴者,其疽可治。”㈡从有无腹如水状判定《
3、金匮要略》日:“额上黑,……名日女劳疸;腹如水状不治。”张仲景在此说明,女劳疸肾虚日久,湿热内生,累及后天,脾肾两衰,腹如水状,乃属脾肾两败,故为难治。㈢从有无腹满判定预后《金匮要略》中提到黄疸常伴有腹满之症,如“谷疸虽下之,腹满如故”,又如“洒黄疸者……腹满欲吐”,但此处所提及的腹满,是由于脾虚湿阻,水谷不消,气机不畅所致,可治。只有在论及女劳疸时,认为难治。如《金匮要略》日:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此女劳得之;⋯⋯此女劳之病,非水也。腹满者难治。”本条文说明了在女劳疸时,口久肾虚累及脾,脾肾两衰,故为难治。㈣从时间判定预后《金
4、匮要略》云:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治”,说明治疗黄疸应早期,不可延误,否则将会转为难治。对传染性肝炎所致黄疸的预后,在临床上对有一定指导意义。沈金鳌《杂病源流犀烛·诸疸源流》言:“又有天行疫病,以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急”,对于急黄的传染性及危险性,论述精当。二、对“黄疸十八日为期”的认识笔者认为“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧为难治”条文寓意深沉,我们可以从以下方面对其进行判断剖析。㈠寓意黄疸病病位之深浅黄疸之为病,其因为湿热内蕴,迫胆汁不寻常道泛于肌肤而得之,其病变部位首在脾胃,
5、后及肝肾,有谷疸、酒疸、女痨疸、黑疸四症。其谷疸多因饮食伤胃,谷气不消,而导致胃中苦满,浊气下流。酒疸则多因为酒食不节、辛甘壅脾,湿热内生,而至心中懊憹而热,不能食,时欲吐,两者其病在脾胃,虽酒疸为重,但病变部位在腑,而病位尚浅,方以茵陈蒿汤,栀子大黄汤方清利湿热退黄治之。女痨疸肾劳而热,黑色上出,小便不利,病不在腑。酒疸下之,久久发热黄疸,目青面黑,皮肤爪之不仁,热毒入血而得之。两者或病及肝肾或热毒在血,其治功不速达,金匮中用硝石矾石散取其散瘀化湿之功,“十八日”为期不愈而难治。从条文中不难看出,谷疸、酒疸、女痨疸、黑疸四者病位由浅
6、入深,其界分明。㈡寓意黄疸病病势之轻重疾病病情孰轻孰重,除取决于病邪毒力之大小,机体正气之强弱外,其治疗手段是否正确也是疾病发生中的不可忽视的一环。如酒疸为病,本在脾胃,只因误下失治,耗气伤津而病入血分发为黑疸。并由脏入腑,由气入血,导致病情加重,故非“十八日”可愈。正常情况下,黄疸之为病,湿热为患,.胆汁外溢而肌肤发黄,即使治之“十日瘥”可能显得不那么妥帖,但“十八日”为期而愈尚不为难。如从临床分析急性黄疸性肝炎,急性胆囊炎、胆结石,虽起病急,但病位在中焦,湿热为因,治疗只要施以清利肝胆湿热,参加淡渗足以矣。倘若病势入脏入血,其病已
7、深,则治疗非“十八日”可瘥,如后世所云之“瘟黄”,西医所指的胰头癌、原发性胆汁淤积肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎后性肝硬化等皆非“十八日”可愈,甚或反剧而难治。因而,条文所寓对黄疸病病情孰轻孰重有着显著的指导意义。㈢寓意黄疸病预后之吉凶前文云,黄疸病病情之轻重,病位之深浅,已明确了谷疸、酒疸之初期治疗只要施以清利肝胆湿热结合淡渗之品多可以“十日以上瘥”或“十八日愈”,使病入坦途。然而,还有许多黄疸之病因邪入血分,损及肝肾,而“十八日”为期难愈,甚至“反剧而难治”。笔者对“难治”一说有以下理解即一为难治,二为不治,难治者,病情迁延,发展缓慢
8、,非短期能愈,此类患者黄疸的出现多见于病情反复的肝胆性疾病,如慢性迁延性乙型肝炎、肝炎后性肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁瘀积性肝硬化等等,其病程可达数十年,临床表现有逐年加重之趋势,故而,其治绝非“十八日”可愈。不治者
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